Meme Kanseri

MEME KANSERİ

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen, habis tümörlerdendir. Amerikan istatistiklerinden öğrenildiğine göre her 11 kadından 1’inde meme kanseri görülmektedir. Yine aynı memlekette yapılan çalışmalar göstermiştir ki: Her 4 kanserli kadından biri meme kanseridir. Aynı durum Türkiye için de geçerlidir; Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda yatırılarak tedavi görmüş 100 kanserli kadın hastanın 27’si meme kanseri olarak tespit edilmiştir; Türkiye’deki bu durum, yukarıda belirtilen Amerika’daki çalışmayı doğrulamaktadır. Böyle bir istatistiki bilgi genellikle tüm dünya için geçerli görülmektedir.

Kadınlarda 35-65 yaşları arasında meme kanseri en önde gelen ölüm nedenidir. 65 yaşından sonra ise kadınlarda kalp hastalıklarından sonra ölüm nedeni olarak 2’ci sıraya düşmektedir.

Son 30 yıldan beri meme kanserinin tedavisinde çok büyük gelişmeler olmuştur. Bu gelişmeler sayesinde meme kanserinin 5 senelik ve 10 senelik hayatta kalma oranlarında artma kaydedilmiştir. Ne var ki son zamanlarda meme kanseri olgularında görülen artış, ölüm oranının artmasına sebep olmaktadır.

Memedeki tümörün oluştuktan sonraki gelişme süresi önemli çalışmalara konu olmuştur. Memede tümör oluştuktan sonra iki katına çıkma zamanı (Tumor Doubling Time; TDT) diye bir kavram vardı; Yani tümörün oluştuktan sonra çoğalarak boyutunun iki katına ulaşması 1 cm büyüklüğe kadar 30 gün olarak kabul edilmektedir. Örneğin 0,5 cm boyutundaki bir tümörün 1 cm ulaşması için 30 gün geçmelidir. Halbuki ilerlemiş 2 cm’den büyük olan tümörlerde ise iki katına çıkma zamanı 140 gün olarak kabul edilmektedir. Demek oluyor ki başlangıç halindeki kanserlerde bölünme, çoğalma işlemleri daha süratli olmakta ve tümünün iki katına çıkma süresi aşağı yukarı 30 gün gibi kısa bir zamanda gerçekleşmektedir. Bu da meme kanserinin erken teşhis edilip süratle tedavi edilmesinin ne kadar gerekli olduğunu göstermektedir. Meme kanserinin iki katına çıkma süresi, yaş, tümörün histopatolojik yapısı, hormonal durum, hastanın sosyoekonomik yaşamı, maruz kaldığı ağır stres, memeye yapılan mikro veya makro travmalar gibi faktörlere bağlı olup, buna göre kısalıp uzamaktadır.

ANATOMİ
Memeler toraksın önünde ve sternumun iki yanında yer alırlar. Büyüklüğü gebelik ve emzirme ile artar, yaşlılık ve zayıflama ile azalabilir. Kapladığı alan 2’nci kosta seviyesinden 6. ve 7’nci kostalar seviyesine, sternum kenarından ön koltukaltı çizgisine uzanır.
Meme bezi 15 ya da 20 kadar lobdan meydana gelir. Meme parankiminin birimleri salgı yapan asinilerdir. Asiniler bir araya gelerek lobülüsleri; lobülüsler de lobları meydana getirirler. Her lob kendisine ait bir kanalla meme başına açılır. Bu kanallar meme başına açılmadan önce sinüs laktiforus denilen genişlemeler yaparlar.

Meme bezinin önünde ve arkasında birer fasya vardır. Öndeki yüzeyel fasya memeyi bütünü ile örtmez. Bir yandan deriye, diğer taraftan derin fasyaya uzantılar gönderir. Derin fasyaya giden uzantılar lobları birbirinden tam ve düzgün ayırmayan fibröz bölmeler yapar. İçinde lenf damarlarının bulunduğu bu fibroz doku kuşaklarına Cooper ligamanları denir. Bunlar kanserin ilk belirtileri ve yayılması açısından önemlidir.

Memede kanlanma: Meme başlıca üç kaynaktan kan alır:

A. Axillaris’in yan torasik dalından
Mammaria internanın perforan dallarından
2, 3, 4 A. İnterkostal arterlerin yan dallarından. Venler ise arterlere yandaşlık ederler.

Memenin Lenf Sistemi: Meme kanseri metastazlarını genellikle lenf yolları ile yapar; lenf damarlan memede iki büyük pleksus oluşturur; bunlardan biri areola altındaki yüzeyel pleksus (Sappey), diğeri ise Muskulus pektoralis majörün önünde yer alan derin pleksustur.

Gerek yüzeyel ve gerekse derin pleksuslardan çıkan ana lenf damarları başlıca üç yolla memenin bölgesel lenf bezlerine ulaşırlar:

Axiller yol: Subareolar pleksustan çıkan lenf damarlan M. pektoralis majörün dış kenarı boyunca ilerleyerek koltuk altı lenf bezlerine ulaşıp subpektoral, apikal, santral, lateral ve supskapular grup bezlere dökülürler.
Transpektoral yol: Memenin derin pleksusundan çıkan lenf damarlan iki pektoral kas arasındaki interpektoral (Rotter) gangliyonuna döküldüğü gibi, yukarı doğru ilerleyerek infraklavikuler ve supraklavikuler gangliyonlara da giderler.
Mammaria interna yolu: Subareolar pleksusun santral ve medial bölgelerinden çıkan bazı lenf damarlan ile derin pleksustan çıkan lenf damarlarının ekseriyeti muskulus pektoralise ve interkostal kasları delip geçtikten sonra plevra önünde bulunan mammaria interna lenf bezi grubuna varırlar.

Meme kanserinin bu genel yayılma dışında bazı yayılma yolları da vardır:

Bir tarafın meme cildi lenfatikleri karşı tarafın cilt lenfatikleri ile birleşir. Böylece bir memede başlayan kanser öteki memeye ve koltuk altına yayılabilir.
Memenin alt iç kadranı prosessus ksifoideus’un yakınındadır. Bu bölgedeki lenfatikler linea alba’nın üstteki ince parçası ile periton boşluğuna açılabilirler. Alt iç kadran kanserleri bu yolla karaciğer ve pelvis organlarına metastaz yapabilirler.
Memenin alt iç ve alt dış kadranındaki lenfatiklerin bir kısmı rectus abdominis kası lenfatikleri ile birleşir. Bu yolla göbek etrafına, oradan da ligamentum rotundum aracılığıyla karaciğer içine varabilir.
Her iki mammaria interna lenf zincirleri arasında ince bağlantılar vardır. Bundan dolayı bir taraftaki metastazlar kolaylıkla diğer tarafa geçebilirler.

MEME KANSERİNDE ETYOLOJİ
Meme kanserinin etiyolojisi henüz kesin olarak bilinmemekle birlikte, bu konuda yapılmış olan çalışmalarla meme kanserinde etken olabilecek bazı faktör ve ihtimaller üzerinde durulmuştur.

Virüsler: Yapılan deneysel çalışmalarla kanserli ve kansersiz meme olgularının süt kanallarında virüs izole edilmiş ve bu virüslerle deney hayvanlarında deneysel olarak kanser husule getirilmiştir. 1936 MTV (Meme Tümörü Virüsü) adı verilen bir virüsün farelerde meme kanseri yaptığı gösterilmiştir. Ancak bugüne kadar yapılan çalışmalar insanlarda benzer bir virüsün varlığını saptanamamıştır.
Onkogenler: Son zamanlarda üzerinde sıklıkla durulmaktadır. HER-2/Neu protoonkogen adı verilen ve epidermal büyüme faktörü genine çok benzeyen bir genin etkisi bazı tümör hücrelerinde saptanmıştır.
Genetik faktörler: Pozitif bir aile anamnezi riski artırır, fakat bunun kantitatif önemi kesin değildir. Meme kanserlerinde yakın bir aile riskinin (anne, anneanne, kız kardeş gibi) mevcut olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Bu yönde çalışmaları ile ün yapmış olan Anderson aile riskini aşağıda belirtilen durumlara bağlı olduğunu bildirmiştir. Birinci derece akrabalarda, meme kanseri görünümü, premenopoz ve postmenopoz devrelerde ve meme kanserinin tek taraflı ve iki taraflı olmasına göre değişik olmaktadır.
a.) Tek taraflı meme kanserinde (unilateral) menopoz öncesi devrede aile risk faktörü kontrol gruba nazaran 3 kere daha fazla olmaktadır.
b.) Tek taraflı meme kanserinde menopoz sonrası devrede aile risk faktörü 1,5 misli daha fazla olmaktadır.
c.) İki taraflı (bilateral) meme kanserinde, menopoz öncesi devrede, kontrol grubuna göre 8,8 defa daha fazla olmaktadır.
d.) İki taraflı meme kanserinde menopoz sonrası devrede 4,5 defa daha fazla görülmektedir.
Bu çalışmaların ve istatistiki bilgilerin ışığı altında meme kanserlerinde yakın aile riskinin var olduğu kesin olarak söylenebilir. Bu bakımdan yakın aile riski olan kişilerin şikayetleri olmadığı taktirde dahi senede bir defa meme kontrolünden geçmesi gerekmektedir.
Reprodüktif ve hormonal faktörler: Meme kanserinin oluşumunda memenin hormonal regülasyonu önemlidir. Kadınlardaki östrojen salgısı meme kanserini artıran riskler arasındadır. Kandaki östrojen hormon seviyesinin yüksek olduğu devreler kanser oluşumu yönünden risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Östrojen hormon seviyesinin yüksek olduğu devrede (gebelik, süt verme) oluşan kanserlerin gelişimi maalesef çok hızlı, prognozu ise kötü olmaktadır.
Yine hormonal aktivasyona bağlı olarak ilk menses yaşının erken olması ve geç menopoz, ilk hamileliğin geç yaşta olması meme kanseri açısından yüksek risk oluşturmaktadır. 20 yaşın altında ilk doğumunu yapan kadınlarda kanser riski 4 misli daha azdır. Laktasyonda over fonksiyonları inhibe olduğundan risk yine azalmaktadır. Çok çocuklu ve uzun emzirme süreli kadınlarda meme kanseri oldukça az görülmektedir. Gelişi güzel, doktor kontrolü olmadan kullanılan östrojen hormonu da meme kanseri için bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Menopoz semptomlarını hafifletmek için verilecek östrojen hormon dozu çok iyi ayarlanmalıdır. Yapılan çalışmalar oral kontraseptiflerin meme displazisine sebep olacağı, fakat meme kanseri artışı ile bir bağlantısı olmadığı gösterilmiştir. Ancak, oral kontraseptif olarak çoğunlukla progesteron kullanan genç kadınlarda meme kanseri insidansının arttığını iddia eden bir görüş vardır.

Meme kanserinde östrojen (ER) ve progesteron (PgR) reseptörlerini tayini de son derece önem taşımaktadır. İlk defa 1896’da tümörle meme dokusunun hormon bakımından farklı özellikler gösterdiğine Beatson işaret etmiştir. Son zamanlarda ise tümörlü dokularda hormon reseptörlerinin önemi anlaşılmış ve buna daha fazla ilgi duyulmağa başlanmıştır. Östrojen ve progesteron reseptörlerinin tayini, yani hormonal manipülasyonlar son 15 seneden beri meme kanserlerinde ve metastatik meme kanserlerinde yaygın olarak uygulanmaktadır. Tedavi uygulamalarının ayarlanabilmesi bakımından reseptör tayinleri önemlidir. Bu öneminin anlaşılmasından sonra taze dondurulmuş doku kültürleri üzerinde çalışmalar başlamıştır. Operatör ameliyat esnasında (ER veya PgR) tayini için aldığı tümörlü doku parçasını formalinlemeden, normal dokudan dikkatle temizlemeli ve incelemeyi yapacak deneyimli bir laboratuara göndermelidir. Bundan alınacak cevaba göre antiöstrojen ilacın kullanılıp kullanılmayacağı tayin edilecektir. Östrojen reseptör pozitif gelirse antiöstrojen hormon Tamoxifene (nolvodex) hastaya verilecektir. Antiöstrojen hormon 10 mg’lık tabletlerinden günde 2 defa sabah akşam olmak üzere verilecektir. Bazılarına göre antiöstrojen tedavi 2,5-3 sene, bazılarına göre ise daha uzun süre önerilmektedir. Antiöstrojen hormon (medikal ooferektomi) meme kanseri metastazlarında da kullanılmaktadır.
Yaş: Meme kanseri epidemiyolojisinde yaş da önemli bir faktördür. Yapılan istatistiksel çalışmalarda meme kanseri en çok 40-70 yaş grubunda görülmekte ise de son on seneden beri daha erken yaşlarda, 18-40 yaş grubunda da görülmeye başlamıştır.
Beslenme: Beslenmedeki düzensizlikler, bilhassa yüksek yağ alımı (satüre yağ), şişmanlık, meme kanserinin risk faktörleri arasında sayılmaktadır; yağlarda bulunan bazı maddelerin östrojen hormonunu artırmak suretiyle meme kanseri etiyolojisinde rol oynadığı kabul edilmektedir.
Geçirilmiş meme hastalıkları: Memede oluşan ve geçirilmiş kronik mastitis, fibrokistik hastalık, fibroadenom, intraduktal papillom gibi selim hastalıkların, meme kanseri riskini artırdığı kabul edilmektedir.
Diğer faktörler: İyonize radyasyona maruz kalma (Atom bombası, gereksiz yere çok sayıda mamografi çektirmek, cilt hastalıklarında radyoterapi uygulanması), geçirilmiş diğer organ kanserleri (endometrium, kolon vb) bazı ilaçlar (rezerpine, fenotiazin, metil dopa vb.) meme kanseri gelişiminde suçlanmaktadır (Tablo: 2).

PATOLOJİ
Meme kanseri, yapılan çalışmalara göre sol memede biraz daha fazla görülmektedir. Vakaların % 5- 0’unda primer olarak bilateraldir. Hastaların 1 /3’de multifokal gelişebilmektedir. Bu özellikler daha sık olarak lobüler tipte görülür. Tümörün lokalizasyonu bakımından en çok %50 oranında üst dış kadranda görülmektedir. Areola bölgesinde %20, diğer kadranlarda alt dış, üst iç ve alt iç de ise aşağı yukarı eşit oranda %10 görülmektedir. Bizim çalışmalarımız da yukarıdaki oranlara uymakta olup kanser en çok üst dış kadranda görülmektedir.

Meme kanserleri kökenlerini aldıktan histolojik yapılara göre sınıflandırılır. Asinüslerden gelişen karsinomlar lobüler (%10), duktusların epitelinden gelişen karsinomlar duktal (%90) karsinom adını alırlar. Bu iki ana gruba dahil olan karsinomlar, bazal membranı geçip geçmediklerine göre (invaziv) infiltratif ve noninfiltratif olarak iki alt gruba ayrılırlar.

Yüksek risk grubu Düşük risk grubu Göreceli risk

Risk faktörü

Yaş yaşlı genç >4.0
Sosyoekonomik durum yüksek düşük 2,0-4,0
Medeni durumu hiç evlenmemiş evli 1,1-1,9
Yaşadığı bölge büyük şehir kırsal bölge 1,1-1,9
Doğduğu yer Kuzey Amerika Asya >4.0
Kuzey Avrupa Afrika
Doğurmuş olup olmadığı doğurmamış doğurmuş 1.1-1,9
İlk hamilelik yaşı >30 yaş <20 yaş 2,0-4,0
Premenopozal ooferektomi yok evet 2,0-4,0
Menopoz yaşı geç erken 1,1-1,9
Menarş yaşı erken geç 1,1-1,9
Postmenopozal vücut ağırlığı şişman zayıf 1,1-1,9
Bir memede kanser hikayesi var yok 2,0-4,0
Selim proliferatif lezyon hikayesi Var yok 2,0-4,0
Anne ve kız kardeşte meme kanseri hikayesi var yok >4,0
Primer endometrium veya over kanseri hikayesi var yok 1,1 – 1,9
Mammografide parankimal patern Displazik parankim Normal parankim 2,0-4,0
Göğüs bölgesine radyasyon hikayesi yüksek doz minimal maruz kalma 2,0-4,0

Tablo 2: Kadınlarda meme kanseri risk faktörleri

Buna göre belli başlı meme kanseri tiplerinin sınıflandırılması. Tablo: 3 gösterilmiştir.

A- İntraduktal karsinom

Noninfiltratif
İnfiitratif
a.) Papiller karsinom
b.) Komedokarsinom
c.) Medüller karsinom
d.) Kolloidal karsinom
e.) Tubuler karsinom
f.) Skiröz
Paget hastalığı B- Lobüler karsinom

1- Noninfiitratif
2- İnfiltratif

C- İnflamatuar meme karsinomu
D- Meme sarkomu
E- Diğer nadir tip meme kanserleri patolojik sınıflandırma
Tablo 3: Meme kanserinde patolojik sınıflandırma

Skiröz kanser
Lobüler
Medüller
Komedo
Koloidal
Papiller %78
% 9
% 4
% 5
% 3
% 1
Tablo 4: İntraduktal infiltratif meme karsinomlarında görülme oranı

İNTRADUKTAL İNFİLTRATİF KARSİNOM

Papiller karsinom: Genellikle 70 yaş civarında görülen tümörlerdir. Boyutları 2-3 cm’yi geçmeyen küçük tümörler olup morfolojik olarak çok katlı epitelyal hücrelerin papiller yapılar oluşturması ile karakteristiktir. Aksiller lenf nodlarına yayılımı oldukça yavaştır. Dolayısı ile 5 ve 10 yıllık sürvileri çok iyidir.
Komedokarsinom: Papiller kanser gibi kanal içine büyüme eğilimindedirler. Zamanla kanal içi tümör hücreleri ile dolmaktadır. Kanal duvarında fibröz doku artar, kanal duvarı kalınlaşır, yer yer genişleme ve kalsifikasyonlar oluşur. Tümör kesildiğinde veya meme dokusu sıkıldığında nekrotik artıkların beyaz kurtçuklar tarzında çıkması karakteristiktir. Yavaş büyüyen bir tümör olup prognozu iyidir.
Medüller karsinom: Kaynağını geniş kanal epitelinden almaktadır. Genellikle meme dokusu içinde derinde yer alan yumuşak, kanamaya eğilimli, mobil tümörlerdir. 3 cm çapına ulaşanlarda meme cildinde kitlenin yaptığı bombelik gözlenebilir. Histolojik olarak lenfositler ve plazma hücrelerden oluşan yoğun lenforetiküler infiltrasyon söz konusudur. Çoğunlukla menopozdan önce görüldüğünden fibroadenom ve fibrokistik hastalık ile karışabilmektedir. Kısa zamanda büyüyerek dev boyutlara ulaşabilir. Olguların %40’ında aksiller tutulum saptanmıştır. Oldukça geç lenfatik tutulum olmaktadır.
d) Kolloidal karsinom (Müsinöz karsinom): Genellikle yaşlı popülasyonda görülmektedir. Meme kanserlerinin %2’sini oluşturur. Kesit yüzeyleri jelatinimsi bir yapıdadır. 1/3 hastada aksiller tutulum gözlenir. Histolojik olarak gruplar halindeki tümör hücreleri müsin ile çevrilmiştir. Klinik ve prognoz açısından medüller karsinomlara benzemektedir.
Tubuler karsinom: İyi differansiye tümörler olup tüm meme kanserlerinin %2’sini oluşturur. Mamografi ile kolaylıkla tanı konulmaktadır. Mikroskobik olarak tek sıra neoplastik hücrelerin gelişigüzel tubuler yapı göstermesi karakteristiktir. Siderozan adenosis gibi selim hastalıklarla karıştırılabilir. Tubuler kanser sıklıkla menopozal dönemde görülmektedir. %10 olguda aksiller metastaz söz konusudur. Bu tümörlerde çok iyi sürvi oranları elde edilmiştir.
Skiröz karsinom: En sık rastlanan invaziv duktal karsinomdur. Palpasyonda sınırları belirlenemeyen, ağrısız, çok sert, soliter tümörlerdir. Morfolojik olarak boyutları 2-5 cm’ye kadar ulaşan ışınsal uzantılar gösteren tümörlerdir. Tümörün büyümesi esnasında fibrozise bağlı olarak Cooper ligamanlarında oluşturdukları kısalmalar nedeniyle meme başı ve cilt çekilmelerine neden olmaktadır. Cilt infiltrasyonu neticesinde cilt lenfatik dolaşımını bloke etmesi ile ciltte portakal kabuğu manzarasını (peau dorange) oluşturur. Tümör kesitinde nekroz ve kalsifikasyon odaklan gözlenir.

3- Paget hastalığı: Meme başında kronik, ekzematiform lezyonlar şeklinde görülmektedir. Aslında intraduktal karsinomların özel bir şeklidir. İlk olarak 1874 yılında Sir James Paget tarafından tarif edilmiştir. Meme başının hemen altındaki duktuslardan kaynağını alarak areolayı infiltre eder. Meme başı hiperemik, ödemli ve ağrılıdır. Bazen kabuklanmalara ve ülserasyonlara kadar gider. İleri dönemlerde kanal içindeki tümör kolayca palpe edilebilir. Histolojik incelemede epidermisin büyük, vakuollü tipik paget hücreleri ile dolu olması tam koydurucudur. Paget hücrelerinin kaynağı tartışmalıdır. Duktal maligniteler çoğunlukla invaziv karakterde olmalarına rağmen paget hastalığı duktal kaynaklı in situ karsinomlarla ilgilidir. Tüm meme kanserlerinin %2’sini teşkil eder. Özellikle post-menopozal dönemde meme başında ekzema tarzında birkaç hafta süren kaşıntılı lezyonlardan şüphelenilerek biyopsi yapılmalıdır.

NONİNFİLTRATİF KARSİNOMLAR (İNSİTU KARSİNOM)

İntraduktal karsinoma insitu:
Duktal kanal epitelinden kaynağını alan fakat bazal membranı geçmeyen, segmental yayılım gösteren kanserlerdir. Meme kanserleri arasında %5’i teşkil eder. Genellikle erken menopozal dönemde görülmektedir. Bu kanserler tümörün differansiyasyonu ve nekroz durumuna göre solid, papiller, kribriform veya komedo şeklinde olabilir. Bunların içinde komedotip kalsiyum biriktirmesi ile tipik radyolojik bulgu oluşturmakta ve diğer tiplere göre daha saldırgan ve kötü prognozla seyretmektedir. Duktal insitu kanserlerde frozen section ile tanı konulması çok doğru olmamaktadır. Genellikle tümörden, invazyonunun araştırılması amacıyla multipl kesitler alınmalıdır. Bu nedenle en doğru tanı parafin kesitler ile konulabilir Klinik olarak memede kitle, meme başı akıntısı ve ağrı olabilir. Mamografide mikrokalsikasyonlar görülmektedir. %1-2 olguda ise koltuk altı lenf tutulumu söz konusudur.

Lobüler karsinoma insitu:
Premenopozal kadınlarda 44-47 yaş arasında görülmektedir. Erkeklerde lobuler insitu kanser söz konusu değildir. Lobülü döşeyen hücrelerin proliferasyonu karakteristiktir. Bazı olgulardaki mammografik mikrokalsifikasyon bulgusu dışında klinik ve radyolojik bulgu vermemektedir. Herhangi bir nedenle yapılan meme biyopsisi esnasında patolojik olarak tespit edilmektedir. %5 olguda aynı zamanda invaziv meme kanseri ile birlikte bulunmaktadır. %60-90 oranında multisentrik ve %50-70 olguda bilateral memede tespit edilmektedir. %1 olguda aksiller tutulum olabilir. Bu özellikleri nedeniyle lobüler karsinoma insitu’da uygulanacak cerrahi yöntem en azından simple veya subkütan mastektomidir. astayı hastaneden daha çabuk taburcu etmek için trokar uygulama bölgelerine uzun etkili bir lokal anestezik enjekte ederler.

İNFLAMATUAR MEME KARSİNOMU
Tüm olguların %3’ünü oluşturan en malign meme kanseri türüdür. Bu kanserde belirli bir histolojik yapı tipi belirlemek güçtür. Klinik olarak süratle büyüyen, ağrılı ve gergin, kızarık meme söz konusudur. Cilt eritematöz, ödemli ve sıcaktır. Bu yapısı ile akut mastit ile karıştırılabilir. Kesin tanı yapılacak biyopside subdermal lenfatiklerin tümör hücreleri ile dolu olmasının saptanması ile konur. Bu olgularda yapılacak cerrahi girişim fazla anlamlı olmamaktadır. Radyoterapi, hormonoterapi ve kemoterapi daha yararlıdır. Uzak metastaz çok kısa sürede oluşmakta ve sürvi aylarla sınırlanmaktadır.

MEME SARKOMU
Memenin oldukça nadir görülen kanserlerindendir. Görülen en yaygın sarkom büyük kısmı selim olan “sistosarkoma filloides” (Dev fibroadenomlar)’in habis olan 1/10’luk kısmıdır. 40 yaş civarında sık görülmektedir.

MEME KANSERİNDE YAYILMA
Meme kanserinde yayılma üç şekilde olmaktadır.

1- Yerel yayılma: Tümör çok küçük boyutlarda yani daha başlangıç halinde iken hiçbir yayılma göstermez. Bu dönemde teşhis edildiği takdirde (erken teşhis) meme kanserine yapılacak olan tüm tedavi girişimleri neticesinde yüzde yüz iyi sonuç alınmaktadır. Tümör büyüdükçe meme dokusu içinde her yönde büyümeye ve gelişmeye başlar. Cilt lenfatiklerini ve bölge damarlarını tümör hücreleri ile doldurarak, tümörün bulunduğu bölge cildini infiltre ederek cildin traksiyonuna ve çukurlaşmasına sebebiyet verir. Ciltteki infiltrasyon sonucu gelişen lenf ödem portakal kabuğu görünümünü oluşturur.
Tümör, geliştiği meme dokusu içinde her boyutta lokal yayılma yaparken, derinlemesine de ilerleyerek pektoralis major fasya ve adelesini de infiltre edebilir. Ayrıca cilt infiltrasyonu neticesinde zamanla ciltte gittikçe büyüyen ülserasyonlar husule gelir. Gerek cilt ülserasyonları, gerekse pektoral adalenin infiltrasyonu, ilerlemiş meme kanseri olarak vasıflandırılır.

2- Lenfatik yayılma:
Meme kanserinde tanı konulduğunda %50 oranında bölgesel lenfatik nodlar tutulmuştur.
Lenf damarlarının atipik hücrelerle dolması neticesi (permiation suretiyle yayılma) ilerleyerek yakın ve uzak lenf bezlerini infiltre ederler. Meme kanserlerinin ¾ aksiller lenf nodlarına metastaz yapmaktadır. Tümör koltuk altına sırasıyla lateral, skapuler, santral ve apikal lenf nodlarına yayılırken bazen bu sıranın dışına çıkarak diğer bölge lenfatiklerine hatta karşı koltuk altı lenf nodüllerine bile yayılabilmektedir. Genel olarak atake olan bölgesel lenf bezleri; pektoralis major adelesi dış kenarı, aksiller, infraklaviküler, supraklavikuler, juguler ve arteria mammaria interna gruplandır.

3- Kan yolu (Hematojen yol) ile yayılma:
Venöz sistem içine giren kanser hücreleri uzak metastazlar yapmaktadır. En çok kemiklerde, sıklıkla vertebra, femur, pelvis, humerus ve kostalara metastaz yapmakta ve hatta patolojik kırıklara sebebiyet verebilmektedir. Yine sırasıyla akciğer, plevra, karaciğer, sürrenal ve beyine meme kanserinden kan yolu ile yayılma görülmektedir.

EVRELEME
Meme kanserinin evrelendirilmesinde Columbia ve en sık olarak da American Joint Comittee’nin TNM sistemi evrelendirilmeleri kullanılmaktadır (Tablo 5, 6 ve 7).

I- Columbia Sistemi
Evre A:	Meme derisinde ödem, tümörün göğüs duvarına infiltrasyonu ve diğer belirtilerin hiçbirisi yoktur. Koltuk altı lenf bezleri tutulmamıştır. Bu evre meme kanserinin erken teşhisi demektir.
Evre B:	Meme derisinde ödem, infiltrasyon, ülserasyon yoktur. Koltuk altı lenf gangliyonları palpasyonda pozitif olup mobildir ve 2 cm’den küçüktür.
Evre C:	Aşağıdaki kriterlerden birisi mevcuttur: Meme derisinde 1/3’den az ödem Göğüs duvarına fiksasyon Deride ülserasyon Koltuk altında 2,5 arası büyü k yaygın gangliyonlar Cilde fikse gangliyonlar
Evre D:	Aşağıdaki kriterlerden birden fazlası bulunabilir: Evre C’deki kriterlerin iki veya daha fazlası Geniş cilt ödemi Satellit deri nodülleri Enflamatuar tip kanser Supraklavukilar metastaz Parasternal metastaz Kolda ödem Uzak metastaz

Tablo 5: Meme kanserinde evreleme sistemi.

TNM Sistemi			T = Tümör N = Nodül M = Uzak metastaz
T0:	Tümör çok küçük palpabl değil
T1:	2 cm’den küçük tümör, hiçbir fiziksel belirti yok.
T2:	2 cm’den büyük tümör, deride çekilme ve meme başında retraksiyon
T3:	Tümörün boyutları 5 cm veya 5 cm’den büyük, cilt infiltrasyonu, deri ödemi mevcut.
T4:	Tümörün boyutları belirsiz, -cilt, meme başı retraksiyonu, ciltte ülserasyon-pektoral kaslara veya göğüs duvarına infiltrasyon mevcut.
N0:	Koltuk altı gangliyon palpe edilmiyor
N1:	Koltuk altı gangliyon 1 veya 2 palpe ediliyor, mobil.
N2:	Gangliyon 2’den fazla, kısmen mobil
N3:	Koltuk altı gangliyon dolu, fikse.
M0:	Metastaz yok
M1:	Metastaz bir yerde
M2:	Metastaz birden fazla yerde.
Evre TIS – in situ karsinom
Evre I-		T1N0M0
Evre II-		T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0
Evre Illa-		T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N0M0 T3N1M0 T3N2M0
Evre IIIb-		Herhangi T N3M0
Evre IV-		Herhangi T herhangi N M1

Tablo 6: Meme kanserinde evreleme sistemi.

Evre	5 yıllık sağ kalım oranı
I	Tümör 2 cm’den küçük ve tutulmuş gangliyon yok. %90
II	Tümör çapı 2.’den büyük, eğer gangliyon varsa fikse değil. %75
III	Tümör çapı 5 cm. büyük, deri ve göğüs duyan infiltrasyonu, supraklaviküler lenf adenopati mevcut. %45
IV	Uzak metastaz. % 5

Tablo 7: American joint comittee sistemine göre

TANI

I- Anamnez: Hastanın sorgulanmasında Tablo’da belirtilen risk faktörleri araştırılmalıdır.

II- Klinik muayene:

a) İnspeksiyon: Meme başı istikameti normalde aşağı ve dışa doğrudur. Meme başının tümörle infiltrasyonuna göre ise yukarı, içe veya dışa doğru olur.

Meme başı retraksiyonu (başın içeri çekilmesi) 2 sebepten ileri gelir.

Konjenital (Doğuştan): Bu halde meme başı iki parmak arasında sıkıldığı zaman, başı dışarı doğru çıkarmak mümkün olur.
Akkiz (Sonradan oluşma): Bu da iki şekilde oluşur: geçirilmiş ve kronikleşmiş meme iltihabından veya bu bölgeye yakın, multisenter meme kanseri infiltrasyonundandır. Bu hallerde meme başı iki parmak arasında sıkıldığında başın dışarı çıkarak eski halini alması mümkün olmaz. Areolada pigmentasyon artışı, (fizyolojik olarak gebelikte ve lohusalıkta olabilir) yalnız meme başını tutan Paget hastalığında görülmektedir.

Meme cildi damarlanmasında aşikar bir artma bilhassa meme sarkomlarında, sistosarkoma filloides de oluşmaktadır.
Memede dışa doğru gelişmiş bir şişlik görülebiliyor mu? Bu da memede gelişen büyük çaptaki tümörler için karakteristiktir.
Meme cildinde hiperemi, ülserasyon görülüyor mu? Bu durum çok ilerlemiş, eksülsere olmuş meme kanserleri için önemlidir.
Meme cildinde içeri doğru çekilme, ciltte çukurluk yani cilt traksiyonu (Kapitonaj belirtisi) mevcut mu, bu da kanserle cildin infiltrasyonunu göstermesi bakımından çok önemlidir.

Tümörün olduğu bölgedeki ciltte lenfatik dolaşımın blokajı neticesinde portakal kabuğu (peau d’orange) görünümü oluşabilir.
Tüm bu inspeksiyon bulgularının tespiti, maalesef meme kanserinin ilerlemiş olduğunu göstermektedir.

b) Palpasyon Bulguları (Elle Muayene): Memenin ilk muayenesinde, hastanın beline kadar üst kısmmın soyunukve oturur vaziyette olması iyi bir palpasyon için önemlidir.

Memenin palpasyonu: Hekim, oturan ve hazır vaziyette olan hastanın karşısına geçer, memenin tümörü el ayası içine alarak, göğüs duyan arasında, hafifçe ezercesine derin derin palpe eder. Hekim ele gelen ve şüpheli olan bölgedeki sertliği daha iyi anlayabilmek için parmaklarla o bölgeye konsantre olur ve parmak uçlarıyla yavaş yavaş palpe ederek sertliğin karakterlerini daha iyi anlamaya çalışır. Ayrıca diğer bölgeleri de parmaklarla inceden inceye palpe eder. Palpasyonla tespit edilen kitlenin aşağıda belirtilen özellikleri araştırılmalıdır.

Tümörün lokalizasyonu: Meme, meme başından geçen dikey ve yatay çizgilerle 4 kadrana (üst dış – üst iç – alt dış – alt iç) ve bir de areola bölgesi olmak üzere beş bölgeye ayrılır. Palpasyon sonucu tümörün hangi kadranda olduğu belirtilmelidir.
Tümörün büyüklüğü: Palpe edilen tümörün boyutları yaklaşık olarak santimetrik veya milimetrik olarak bildirilir.
Tümörün kıvamı: Çok sert mi, orta sertlikte mi, kistik mi olduğu belirtilir.
Tümörün hareketli olup olmadığı: İleri dönem meme kanserleri cilde veya pektoral adeleye yapışarak hareketsiz hale gelebilir. Pektoralis major adalesine ve fasyasma infiltre olup olmadığının araştırılması, tedavisi ve evresi bakımından önemlidir. Bunun araştırılması şu şekilde yapılmaktadır: Hastanın hasta olan taraftaki kolu, beline sıkıca tutturulur ve hastaya kolunu geriye doğru kasması ve öylece kalması söylenir. Bu halde hekim tümörü palpe eder ve hareket ettirir. Şayet pektoral adele kasıldığı halde tümör rahatlıkla oynatılabiliniyorsa, tümör pektoralis ve fasyasına infiltre değildir. Tümör hareket etmiyorsa, o zaman derin tabakalara (Fasya, adeleye) infiitre olduğuna karar verilir.
Tümörün palpasyon esnasında ağrılı olup olmadığı: Kanserler palpasyonla genellikle ağrısızdır. Ancak eksülsere olan tümörler ağrılıdır. Ağrılı olan memedeki sertlikler, çoğunlukla selim lezyonları düşündürmelidir.
Meme palpasyonu tamamlandıktan sonra sırasıyla pektoral adele dışı, koltuk altı, üst ve alt klaviküler çukur, boyun lenf gangliyonları palpe edilmeli, varsa, lokalizasyonlar, adetleri, boyutlar kaydedilmelidir. Hasta olan meme muayenesi tamamlandıktan sonra, aynı şekilde diğer meme de klinik muayeneden geçirilmelidir.

III- Mamografi
Mamografi, X-ışınlan kullanılarak hassas filmler ile meme hastalıklarının incelenmesinde kullanılan bir yumuşak doku radyolojik tetkikidir. Tecrübeli ellerde, kanseri tespit etmek veya teşhisine yardımcı olmak bakımından yararlıdır. Bugün meme kanseri taramalarında yaygın olarak kullanılmaktadır. İdeal mamografi menstruasyondan bir hafta sonra çekilmelidir.
Mamografi memede henüz palpasyonla tespit edilemeyen lezyonları göstermesi açısından çok değerli bir tanı aracıdır. Mamografi ile %80 tam koymak mümkündür.

Mamografinin yapılması gereken durumlar:

Kitle taramalarında yapılmalıdır.
Memesinden şikayeti olan her kadına yapılmalıdır.
40-65 yaş gruplarına şikayeti olsun olmasın senede bir defa yapılmalıdır.
Meme kanseri yönünden risk grubunda olan kadınlarda en az 6 ay azami senede bir defa yapılmalıdır.
Selim tabiatlı meme hastalığı geçirmiş olan kadınlarda senede bir defa yapılmalıdır.
Bir tarafta memede kanser tespit edilenlerde, diğer memede araştırma yapılmalıdır.
Aksiller gangliyonu pozitif olanlarda, tümör palpabl değil ise mamografi yardımcı olacaktır. Mamografide kanser lehine aşağıdaki görüntüler oluşmaktadır.
a.) Kalsifikasyon kümeleri, kitle imajı negatif olsa bile serpilmiş kum görüntüsü veren nekrotik duktus içi materyalleri olan mikrokalsifikasyonlar kanser için karakteristiktir. Çoğu zaman çıplak gözle zor görülen bu mikrokalsifikasyonların tespiti için büyüteç kullanılmalıdır. Elle tespit edilemeyen bu mikrokalsifikasyon alanının çıkartılması için radyolojik işaretleme yöntemleri (iğneli tel ile) kullanılmalıdır.
b.) Memede palpe edilen sertliğin, mamografide hudutları belirsiz ve düzensizdir. Memede oluşan kitleler artmış dansite gölgeleri oluşturmaktadır.
e.) Yapısal değişikliklerden trabeküler görünümünün bozulması, fibrozis ve ödeme bağlı şişlik.
d.) Tümörün pürtüklü, düzensiz iğne gibi uzantılarının olması kanser lehinedir. Bu görüntü özellikle skiröz kanser için tipiktir.
e.) Tümör kütlesinin artan metabolizması nedeni ile damarlaşmada artma ve tümör çevresindeki venalarda genişleme oluşur.

IV- Xeromammografl: Burada imaj, selenyumla kaplı elektrik yüklü alüminyum plaklar üzerinde oluşturulur. Mamografi kadar hatta ondan daha hassas olan bu yöntemde kitle ve damarlar kontrast parankim ise açık renk oluşmaktadır. Pratikte mamografi kadar yaygın kullanılmamaktadır.

V- Termografi: Tümör kütlesinin normal dokudan 1°C daha yüksek sıcaklıkta olmasına dayanır. Bunun için özel olarak yapılmış, Termograf aleti tümörlü meme dokusu üzerine konularak ısı ölçülür ve kaydedilir. Tanıda diğer yöntemlerin yeterli olması termografinin pratikte kullanımını gereksiz kılmıştır.
VI- Ultrasonografi
Bugün mamografi ile birlikte rutin olarak meme tetkikinde kullanılmakta ve başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bilhassa renkli olarak yapılan doppler tetkikinde, memedeki mevcut tümörün tüm ayrıntıları ortaya çıkarılmaktadır.
Meme ultrasonografisi ile ne gibi kriterler elde edilecektir:
a.) Memedeki tümörün boyutları
b.) Tümörün hududunun belirlenmesi kenarların düzenli mi, düzensiz mi olduğu
c.) Memedeki oluşumun içinde sıvı var mı, yani bir kistik hastalık mı? Yoksa solid bir tümör mü?
d.) Mikrokalsifikasyon varsa, bunun habaset bakımından değerlendirilmesi.

VII- Biyopsi
Meme kanserinin kesin tamsı, biyopsi ile memedeki şüpheli oluşumdan alınan parçanın histopatolojik muayenesi ile mümkün olur. Günümüzde kliniklerde dört değişik biyopsi yöntemi uygulanmaktadır.

Aspirasyon biyopsisi (İğne biyopsisi): Özel bir iğne ile kolayca ulaşılabilecek konumdaki kitlelere uygulanır. Alman küçük parçaların tetkikinde sonuç negatif ise tekrarlanır, yine negatif gelirse, geçerlilik taşımaz, o zaman açık biyopsi yapılmalıdır. Yani pozitif aspirasyon biyopsileri klinik olarak anlamlıdır.
İnsizyonel Biyopsi: Kanser şüphe edilen oluşumdan bir parça alınarak, yapılan biyopsidir. Bu şekilde uygulanacak biyopsinin bırakılan tümör dokusunun etrafa yayılımını artıracağı için, kısa sürede cerrahi tedavi planlanmalıdır.
Eksizyonal Biyopsi: Açık olarak, kitlenin tümüyle etrafındaki 2-3 cm’lik sağlam dokuyla birlikte çıkarılmasıdır. Yine malign tam konulursa en kısa sürede cerrahi girişim düşünülmelidir.
Frozen section: Şüpheli lezyonlarda uygulanan en ideal biyopsi yöntemidir. Genel anestezi ile uyutulan hastada lezyondan yapılacak biyopsiye patolog tarafından verilecek cevap ile cerrahi tedavinin yönlendirilmesidir. Hasta için gerek psikolojik gerekse verilecek travma açısından en uygun biyopsi yöntemidir. Bugün teşhis için çoğunlukla bu biyopsi metodu tatbik edilmektedir.

VIII- Sitolojik Muayene:
Meme başı akıntılarından ve makrokistlerde yapılan ponksiyon sıvısında atipik hücre aranması yöntemidir. Pratik olarak fazla değer taşımamaktadır. Aspire edilen kist sıvısının veya meme başı akıntısının kanlı olması durumunda uygulanması anlamlı olabilir. Meme başı akıntılarında kanalım radyolojik olarak gösterilmesi (duktografi, galaktografi) pratikte daha anlamlıdır.

IX- Radyolojik tetkikler:
İleri meme kanseri olgularında metastazlarının değerlendirilmesi bakımından: Direkt akciğer grafisi, kafa ve tüm vücut kemiklerinin direkt radyolojik tetkiki, CT (Computerized Tomographie) (göğüs ve tüm batın), radionucleid inceleme Tc-99 fosfat gibi radyoizotoplarla tüm vücut sintigrafisi, solid organların batın ultrasonografisi yapılmalıdır. Yine opere meme kanseri olgularında rutin takip esnasında bu tetkik y6ntemlerinden faydalanılmalıdır.

X- Biyoşimik tetkikler:
Meme kanserinde basit kan tetkiklerinde bir özellik saptanmazken sedimentasyon yüksekliği göze çarpmaktadır. İleri meme kanseri olgularında, kemik metastazlarına bağlı %9 olguda hiperkalsemi, alkali fosfataz yükselmesi saptanmaktadır.
Yine hastalığın prognozu ve takibi açısından kısmen de olsa meme için değer taşıyan CEA (karsinoembriyojenik antijen), Ca15-3, Ca19-9, Ferritin gibi tümör markerlerinin kanda tespiti faydalı olabilir.

MEME KANSERİNDE TEDAVİ

I- Cerrahi Tedavi

A- Simple (Basit) mastektomi:
Burada sadece tümörlü memenin alınmasıdır. Koltuk altı kürajı yapılmaz. Aşağıda belirtilen durumlarda basit mastektomi indikasyonu vardır.

İlerlemiş mültisentrik tümörlerde
İleri derecede lenfatik yayılma gösteren tümörlerde, örneğin, koltuk altı dokusuna fikse, supraklavikular, infraklaviküler, boyun lenf nodları atake ise.
Lokal olarak büyük çapta, fikse, pektoral adele ve fasyaya infiltre tümörlerde
Eksülsere olmuş, kalp ve genel durumu uzun sürecek bir ameliyatı kaldıramayacak olanlarda tuvalet mastektomisi de denilen basit mastektomi gerçekleştirilir.

B- Genişletilmiş radikal mastektomi:
Bugün uygulanması tamamen terkedilmiş olup meme ameliyatlarının tarihsel gelişiminin bilinmesi açısından önemlidir. Bu yöntemde pektoralis minör ve majör adeleler, koltuk altı, mammaria interna, supraklaviküler, mediastenal lenf nodları, boyun lenf nodları çıkartılmaktadır (Urban ameliyatı).

C- Klasik radikal mastektomi:
Bu teknikte meme, pektoral majör ve minör adeleleri tamamen çıkarılır. Ayrıca koltuk altı lenf kürajı yapılır. 20 sene öncesine kadar, her evredeki meme kanserine tatbik ediliyordu. Bugün ancak pektoral adelelere infiltre, koltuk altı lenfadenopati bakımından dolu ve fikse olan vakalarda iyi bir koltuk altı kürajı yapılabilmesi için bu yönteme başvurulabilir. Bu teknikte cilt geniş olarak çıkartıldığından oluşan defekt cilt greftleri ile kapatılmaktadır.

D- Modifiye radikal mastektomi:
Meme dokusunun tamamı ve koltuk altı kürajının yapılması ile karakterizedir. Bu yöntemde pektoralis majör ve minör adeleleri yerinde bırakılmaktadır (Madden tekniği). Madden tekniğinde Level I ve II lenf nod gruplarına kolaylıkla ulaşılmaktadır. Level III nodlara ulaşmada kolaylık sağlayan, pektoralis minör adelesinin çıkartılmasının da ilave edildiği tekniğe Pattey ameliyatı denilmektedir.

Modifiye radikal mastektominin, göğüs duvarında daha az deformite oluşturması, ameliyat sonrası meme rekonstrüksiyonuna imkan sağlaması, ameliyat sonrası gelişen kol ödemine (lenf ödem) daha az neden olması gibi özellikleriyle radikal mastektomiye üstünlüğü vardır. Yapılan çalışmalarda her iki ameliyatta sürvi açısından fark tespit edilmemiştir. Bu nedenle yaklaşık son 20 yıldan beri bu ameliyat yaygın olarak uygulanmaktadır.

E- Sınırlı cerrahi yöntemler: (Konservatif yöntemler) (parsiyel meme rezeksiyonları)
Bu teknikte meme dokusunun büyük bir kısmı ve meme başı korunmaktadır.

Son 10 seneden beri meme kanserlerinde tatbik edilen bir yöntemdir. İlk defa İngiltere’de başlatılmıştır. Her yakaya tatbik edilmesi mümkün değildir. Ancak endikasyonu çok iyi koymak lazımdır. Hastayı ve ailesini memnun etmek bakımından her ya- kaya tatbik etmek asla doğru değildir. Son zamanlarda sınırlı cerrahi yönteme tabi tutulmuş yerinde indikasyon konmamış yakalarda sıklıkla lokal nüksler ve metastazlar görülmeye başlanmıştır. Tekrar müdahaleye ve adjuvan (yardımcı) tedavi yapılmış hastalar hiç de az değildir. Sınırlı cerrahi ile birlikte mutlaka koltuk altı kürajı da yapılmalıdır.

Üç tip sınırlı cerrahi teknik söz konusudur.

a) Lumpectomie (Tumorectomie): Sadece tümörlü dokunun ve tümörün oturduğu kısmın çıkartılması.
b) Parsiyel meme rezeksiyonu: Tümörlü sahanın bir kısım meme dokusu ile birlikte ve o bölgenin cildinin çıkarılması yöntemidir.
c) Kadran rezeksiyonu (Kadrantektomi) Tümörün lokalize olduğu kadranın tamamen çıkarılması. Şayet sınırlı cerrahi yapılmağa karar verilmiş ise kadran rezeksiyonu yapılması en uygun bir yöntemdir. Çünkü bu suretle, cilt lenfatikleri, yüzeyel ve derin lenfatikler geniş olarak çıkarılmaktadır. Aynı zamanda bu işlemle o bölgedeki infiltre damarlar da çıkarılması mümkün olmaktadır.

Sınırlı cerrahi endikasyonu: Meme kanserinde aşağıda belirtilen durumlarda ancak sınırlı cerrahi tatbik edilmelidir.

Tümörü 2 cm ve 2 cm’den küçük olduğu hallerde
Hiçbir klinik belirti vermemiş ne cilde ve ne de meme başına ait belirti olmaması.
Koltuk altının palpasyonunun negatif olması
Koltukaltı palpasyonu şüphe uyandırıyorsa, ameliyat esnasında önce koltuk altı kürajı yapılmalı ve Frozen Section ile negatif olduğu tespit edilmelidir.
Memedeki kitlenin periferde yerleşmiş olması
Tümörün histolojik olarak multisentrik özellik taşımaması
Mastektomi endikasyonu olmasına rağmen bu ameliyatı istemeyen hastalarda uygulanabilir.

II- Yardımcı Tedavi Yöntemleri

A- Radyoterapi (Işın Tedavisi):
Radyoterapi yaşam süresini uzatmada etkisiz fakat lokal nükslerin oluşmasında ve önlenmesinde çok etkili bir tedavi yöntemidir. Genellikle ameliyatlardan sonra adjuvan (yardımcı) tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır.
Tümör klinik olarak 6 cm.den büyük ve fikse, palpasyonla koltuk altı lenfadenopati mevcut ve fikse ise primer radikal radyoterapi uygulanabilir. Duruma göre primer radyoterapiden sonra cerrahi müdahale yapılabilir.

1- Tümör durumu	Yapılacak Tedavi
a- Tümör 1 cm ve 1 cm’den küçük	Ameliyat (parsiyel rezeksiyon veya
b- LAP (-) ise	modifiye radikal mastektom)
c- Tümör dış kadranda	ER (+) ise anti östrojen hormon
2- a- Tümör 1 cm ve 1 cm’den küçük	Ameliyat + Kemoterapi +
b- LAP (-)	ER (+) ise antiöstrojen hormon
c- İç kadranda ise
3- a- Tümör 2 cm ve 2 cm’den büyük	Ameliyat + Radyoterapi + Kemoterapi
b- LAP (-)	ER (+) ise antiöstrojen hormon
c- İç ve dış kadranda veya multisentrik
4- a- Tümör 2-3 cm’den büyük	Ameliyat + Radyoterapi + Kemoterapi
b- LAP (+)	ER (+) ise antiöstrojen hormon
c- İç ve dış kadranda veya multisentrik
5- a- Tümör 5-6 cm’den büyük	Ameliyat + Radyoterapi + Kemoterapi
b- LAP (+++) veya daha fazla	ER (+) ise antiöstrojen hormon
c- İç ve dış kadranda veya multisentrik

Tablo: 8

B) Kemoterapi (İlaçla Tedavi):
Kanser tedavisinde lokal tedavi olarak kabul edilen cerrahi ve radyoterapi yöntemlerinin tatbik edilmesine rağmen yayılmamış tümörlerde dahi genel nükslerin görülmesi, kanserin lokal (yerel) bir hastalık olmayıp kısa zamanda jenerazile (yaygınlaşan) olan sistemik bir hastalık olduğunu göstermiştir. Kanserin sistemik bir hastalık olduğu kabul edildikten sonra ilaçla tedavi yöntemleri doğmuştı4r. Her üç evrede lokal tedavi olarak yapılan cerrahi ve radyoterapiden sonra mutlaka kemoterapi uygulanmalıdır. Nüks vakalarında kemoterapinin yaşam süresini fazla etkilemediği kabul edilmektedir. Bu bakımdan kemoterapi lokal nüksler ve metastazlar ortaya çıkmadan tatbik edilmelidir.

Çoğunlukla birkaç ilaç (sitostatik) bir arada olacak şekilde kombine tedavi yapılır. Bazı hallerde cerrahi tedaviden sonra üç haftada bir olmak üzere üç seans kemoterapi, radyoterapiden sonra da üç seans toplam 6 seans kemoterapi yapılmaktadır. Bazı ekollerde ise evvela 3 haftada bir olmak üzere radyoterapiden evvel 6 seans kemoterapi yapılmaktadır. Bazı ekollerde ise, radyoterapiden sonra üç haftada bir olmak üzere 6 seans kemoterapi yapılmaktadır; Kanser sistemik bir hastalık kabul edildiğine göre, kanımızca radyoterapi ve kemoterapi tedavileri beraberce yürütülmelidir. Son zamanlarda İtalyanların geliştirdiği bir metotla, büyük çapta meme tümörlerinde ve koltuk altı pozitif olanlarda, evvela kemoterapi uygulanmakta tümör küçüldükten sonra diğer tedaviler ameliyat ve radyoterapi uygulanmaktadır.

C) Hormonoterapi (Hormon tedavisi)
Kemoterapinin hormon tedavisiyle birlikte yapılmasının lüzumlu olduğunu savunanlar çoktur. Bu bakımdan bugün hormon tedavisi olarak sitostatiklerle birlikte prednisolon kullanılmaktadır.

Genel olarak hormon reseptör (östrojen reseptör) ER (+) ve (Progesteron reseptör) PrR (+) olan olgularda hormonoterapiye cevap oram %60 civarındadır. Premenopoz ve postmenopozda östrojen reseptör (ER (+)) pozitif hastalarda anti östrojenler (Tamoxifene – (Nolvodex), medikal ooforektomi yapmak suretiyle sağlıklı yaşam süresini uzatmaktadırlar. Geç olgularda bile antiöstrojenlere cevap %25 olmaktadır.

D) İmmünoterapi: (Bağışıklığı kuvvetlendirici, kamçılayıcı tedavi)
Corynobacterium parvum (CP)
BCG
Levamizol
İnterferon ?, ß gibi bağışıklığı kuvvetlendirici ilaçlar, nüks ve metastaz durumlarında yaşam süresine etkili olabilmektedirler.
– Meme tümörünün lokalizasyon, büyüklük ve evrelerine göre yapılacak cerrahi ve yardımcı (radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi) tedavilerinin değerlendirilmesi Tablo 8’de özetlenmiştir.

MEME KANSERLİ HASTANIN REHABİLİTASYONU
Aksiller bölgedeki adalelerin ve lenfatiklerin çıkarılması nedeniyle, mastektomi geçiren hastalarda kol hareketleri ve lenfatik drenaj bozulmuş olabilir.

Eksersizler: Birçok hastalar için kol eksersizleri özel hekimin müsaadesiyle cerrahi müdahaleden hemen sonra başlamalıdır. Bu tip eksersizler kolda dolaşımın gelişmesine, ödemin önlenmesine ve kolun kısmen fikse bir şekilde donup kalmasının önlenmesine yardım ederler. Eğer hastanede birçok mastektomili hasta varsa, düzenli ve programlı dersler uygulanabilir. Belirli bir zaman ve yer belirtilmesi önemlidir, böylece ister sınıfta, ister hastanın yatağının başında olsun, devamlılık sağlanmış olur. Genellikle ameliyat sonrası meme kanserli hasta için çalışılmasında hemşireler çok yardımcıdır.

Protezler: Memenin normal görünüşünün sağlanması için kullanılan protezler rehabilitasyonun önemli bir bölümünü oluştururlar; hemşireler bunların bulunma yollan ve fiyatlan hakkında bilgi sahibi olmalıdırlar. Meme protezleri konusunda büyük aşamalar yapılmıştır. Çok çeşitli maddelerden yapılmakta ve aksiller defekti de kapsamaktadırlar. Hastanın; sutyen giyebilme zevkini tatmin etmek hiçbir zaman ihmal edilmemelidir. Bu eksternal protezlerin dışında, plastik cerrahi girişimler ile subkütan protez (silikon) yerleştirilmesi de söz konusudur. Yine cerrahi tekniklerle yeni meme oluşturulması (adale kaydırma veya omentum majus kullanılması gibi) mümkündür.

Lenfödem: Kötü görünüşlü ve rahatsız edici bir komplikasyondur. Hemşireler ve hastalar bazı basit tedbirleri aldıkları zaman bu kadar yüksek oranda görülmez. İntravenöz sıvılar, kan ve diğer ilaçlar, ameliyat edilmemiş koldan verilmeli, hastanın kan basıncı da yine bir taraftan ölçülmelidir. Ellerin ve tırnakların enfeksiyonunu önlemek için özel dikkat sarf edilmeli ve ameliyat sonrası hastalara bahçıvanlık gibi her iki elin de kullanılacağı ağır işleri eldivensiz yapmamaları öğretilmelidir. İlave tedbirler olarak gevşek, sıkmayan elbiselerin giyilmesi sayılabilir.
Bazı doktorlar şişmeyi önlemek için hastalarına elastik kolluk (bandaj) tavsiye ederler. Havalı cihazlar da bazı özel durumlarda gerekebilir.

Psikolojik yaklaşımlar: Meme kanserinin tedavisinde birçok psikolojik zorluklar vardır. Tedaviyi üstlenen ekip üyelerinin hastaya ve ailesine karşı anlayışlı ve yardımcı olarak bu problemlerle ilgilenmeleri gereklidir. Bu hastalar vücutlarının belirli bir parçasını kaybetmişlerdir ve dişilik hisleri genellikle tehdit altındadır.
Kanserle ilgili korkularının dışında, kocalarının sevgisi, çocuklarının ve arkadaşlarının reaksiyonları ve değişmiş olan kendi görüntüleri hakkında endişeli olabilirler. Bu cinsel çöküntü, hastanın kişiliği üzerine hayatının her dönemine etkili olacak derin izler bırakabilir.

Devamlı Bakım
Mastektomili hastalar hayatlarının geri kalan kısmında doktorlarının düzenli tıbbi kontrolüne devam etmek zorundadırlar. Bazıları uzun yıllar yaşayarak sıhhatli bir ömür sürecekler, bazılarında ise nüks meydana gelecektir. Geride kalan memenin röntgen filmleri ve diğer uygun testleri uzun bir hayat için gerekli metotlardır. Nüksler zamanında tespit ve tedavi edildiğinde iyi sonuçlar alınabilmektedir.

Hasta özellikle mastektomi yapılmış taraftaki kolunu enfeksiyonlardan ve aşırı yorulmalardan korumalıdır. Tırnakların aşırı kısa kesilmemesine ve kola herhangi bir yabancı cisim batmamasına dikkat etmelidir.

KANSER CERRAHİSİ

İLGİLİ SİTELERİM