Kalın Bağırsak

Laparoskopik  Kolektomiler, Anterior Rezeksiyon ve Abdominoperineal Rezeksiyon  (Laparoskopik Kalın Bağırsak ve Rektum ameliyatları)

Hasta ameliyattan birgün önce hastaneye yatırılarak barsak temizliği yapılmalıdır. Ameliyat sonrası yatış süresi açık cerrahi tekniğe göre oldukça kısa olmakta ve hasta çok daha erken dönemde beslenmeye başlamaktadır.

 Endikasyonlar

1. Kolonun segmental rezeksiyonuna ihtiyaç duyulduğu zaman laparoskopik kolon rezeksiyonu düşünülebilir. Crohn hastalığındaki büyük flegmonlarda ya da büyük kitle oluşturmuş tümörlerde laparoskopik tekniği uygulamak mümkün olmayabilir. Laparoskopik kolektomi en sık aşağıdaki endikasyonların biri için yapılmaktadır:
   a.) Endoskopik olarak çıkartılamayan benign kolon polipleri
   b.) Crohn hastalığı
   c.) Volvulus
   d.) Divertikülit
   e.) Kolon karsinomu
2. Cerrahi çıkarımın tedavi seçeneği olduğu kolon ve üst rektum tümörleri için laparoskopik anterior rezeksiyon primer olarak endikedir. Bunlar: Endoskopik olarak çıkartılamayan benign polipler, Rektosigmoid veya üst 1/3 rektal kanserler
3. Tüm rektumun ve anüsün cerrahi olarak tamamen çıkarılmasına gerek olduğu zaman laparoskopik abdominoperineal rezeksiyon endikedir ve bu işlem hemen her zaman alçak kolorektal malignitelerin kürü ve palyasyonu için saklanır. Bu prosedür için endikasyonlar aşağıdakileri içerir:
   a.) Rektal kanser
   b.) Anüsün skuamöz hücreli karsinomu
   c.) Anal veya rektal melanom
   d.) Anal veya rektal sarkom
   e.) Rektumun Crohn hastalığı

Hastanın Pozisyonu ve Odanın Hazırlanması

1. Hastaya, 2 kolu sarmalanmış, yastıklar ile desteklenmiş, yanlardan korunmuş olacak şekilde operasyon masasında sırt üstü yatar konumda pozisyon verilir.
2. Allen üzengileri kullanılarak hastayı modifiye litotomi pozisyonu verilir . Alt abdominal aletlerin kullanımındaki zorluğun önüne geçilmesi için bacakların, karın duvarından aşağıda ya da hizasında olması gereklidir.
3. Cerrah genellikle patolojinin ve disseksiyon yerinin karşı tarafında, birinci asistan ise masanın diğer tarafında yer alır.
   Bu yüzden, sağ hemikolektomi veya ileokolik rezeksiyon için cerrah tipik olarak hastanın sol tarafında durur. Bazen hastanın bacaklarının arasında durmak yararlı olabilir. İki adet monitör masanın baş tarafına yerleştirilir. Sol kolon rezeksiyonları için (abdominoperineal rezeksiyon dahil) cerrah genellikle hastanın sağ tarafında durur. Splenik fleksuranın mobilizasyonu sırasında hastanın bacakları arasında çalışmak genellikle daha kolaydır. İki adet monitör masanın alt kısmına yerleştirilir.

 Laparoskopik Yardımlı İleokolik Rezeksiyon veya Sağ Hemikolektomi

1. İlk (10–12 mm) trokarı supraumbilikal bölgede, piyesin çıkartılması için planlanan insizyon hattında yerleştirilir. İnfraumblikal çıkartımın mümkün olabileceği bazı durumlarda (patolojiye ve hastanın vücuduna bağlı) bu bölge kullanılabilir. Kalın karın duvarı olan şişman hastalarda vidalı trokarlar bazen yardımcı olabilir.
2. Bu trokarın 0 derece laparoskop girilir.
3. İki adet 10–12 mm trokar sol üst ve sol alt kadranlara rektus kasının lateralinden yerleştirilir.
4. Retraktörler için ek trokarlara ihtiyaç olabilir. Bunlar genelde sağ üst veya sağ alt kadranlara (yine rektus kasma lateralinden) yerleştirilir. Bazen 3. ek trokar sol üst kadranda çok yukarıya yerleştirilebilir.
5. Hastaya masanın sol kenarı aşağıda olacak şekilde dik Trendelenburg pozisyonu verilir.
6. Terminal ileum ve çekumun tabanını bulunur. Endoskopik Babcock tipi klemp ile çekumu kavramı.
7. Toldt’un beyaz çizgisi boyunca ultrasonik makas veya elektrokoter makasları ile kesilir ve sağ kolonu yukarıya karaciğer seviyesine kadar mobilize edilir.
8. Üreteri, Gerota fasyası ve duodenumu ortaya çıkarmak için daha ileri medial diseksiyonun gerektirdiği durumlarda sağ kolon sürekli kavranarak manipüle edilmelidir.
9. Hepatik fleksura kavranarak, ultrasonik veya elektrokoter makaslarla hepatikokolik ligament ayrılır. Elektrokoter makasların kullanımı esnasında kanama olabileceğinden ligakliplerin veya endokliplerin hazır olması gerekir.
10. Son olarak transvers kolonu kavranarak, omentum majus gastroepiploik damarların distalinden, a. colica media düzeyinde ayrılır. Bu disseksiyon için ultrasonik makas kullanılması diğer yöntemlerden daha iyidir.
11. Yukarıda tarif edildiği gibi, sağ kolon tamamen mobilize edildiğinde çıkarılacak piyesin seçilmiş bölgesinden geçirilen endoskopik Babcock klempi ile çekumu kavranır. Eğer gerekli ise laparoskop diğer trokar yerlerinden birine yerleştirilir. Crohn hastalığı olanlarda ince bağırsağı dönmek gereklidir Bu manevra direkt görüş altında iki adet Babcock klempi kullanarak “hand-over-hand” tekniği ile yapılır.
12. Genellikle supraumblikal bölgedeki İlk trokarın yerleştirildiği yere, 2–5 cm vertikal bir insizyon yapılır.
13. Pensetin yalıtılmış kılıfı boyunca (çekuma bağlı olan) fasyal insizyon yapılır. Pnömoperitoneumun çökmesi sağlanır.
14. Çekum orta hattaki insizyona çekilir ve terminal ileum, çekum, asendan ve proksimal transvers kalan karın duvarı üzerine çıkarılır. Vasküler ligasyon, bağırsak bölünmesi, anastomoz ve mezenterik defektin kapatılması laparatomi sırasında olduğu gibi yapılır. Tipik olarak bir stapler konmuş fonksiyonel end-to-end anastomoz yapılır. Mezenterik defekt her zaman yapıldığı gibi kapatılır. Anastomoz tamamlandığında, bu manipülasyon sırasında bağırsaklara zarar vermemeye ya da mezenteri yırtmamaya büyük dikkat gösterilerek batın boşluğuna geri dönülür. İnsizyon aralıklı absorbabl sütür kullanarak kapatılır.
15. Diğer trokar bölgelerinden birinden pnömoperitoneum tekrar oluşturup laparoskop yerleştirilir.
16. Bağırsaklar, anastomoz ve batın kontrol edilir; irrigasyon yapılmalı ve hemostazdan emin olunmalıdır. Trokar yerleri her zaman ki gibi kapatılır.

Laparoskopik Yardımlı Sigmoid Kolon Rezeksiyonu veya Sol Hemikolektomi

1. Hasta masaya sağ tarafı aşağıda olacak şekilde dik Trendelenburg pozisyonunda yatırılır.
2. İlk trokar supraumblikal bölgeye yerleştirilerek 0 derece laparoskop girilir. Sonra rektus kaslarına lateral olacak şekilde sağ üst ve alt kadranlara iki adet 10–12 mm trokar yerleştirilir. Bir üçüncü 10–12 mm trokar ise sol üst kadrana yerleştirilir. Bu trokar Seidinger tekniği kullanılarak 33 mm port ile değiştirilecektir.
3. Nadir olarak rektus kasının lateralinde, sol üst kadrana dördüncü bir 10–12 mm trokar yerleştirilir ve ek retraksiyon için kullanılır. Bu yer aynı zamanda anastomozun laparoskopik görüntülenmesi için mükemmel üstünlük sağlayan bir noktadır. Eğer gerekirse 5. trokar yüksek sağ üst kadrana yerleştirilebilir.
4. Endoskopik Babcock klembi ile sigmoid kolon kavranır ve Toldt’un beyaz çizgisini görmek için mediale çekilir.
5. Ultrasonik veya koter makaslarını kullanarak sigmoid ve sol kolonu splenik fleksura hizasına kadar mobilize edebilmek için periton kesilir.
6. Gerota fasyasını, üreten ve sakral promontoryumu açığa çıkarmak için disseksiyon mediale uzatılarak kolon sürekli kavranıp manipüle edilmelidir.
7. Daha sonra splenik fleksura ve distal transvers kolon mobilize edilir. Eğer cerrah hastanın bacakları arasında durur ve sol alt kadrandaki port girişini kullanırsa disseksiyon daha kolay olmaktadır.
8. Ultrasonik bıçak veya koter makas ile a. colica media seviyesine kadar gastrokolik omentum ayrılır.
9. Endo-Babcock klembi ile transvers kolon kavranarak, dalağın altında retroperiton serbest kalacak şekilde transvers kolon ve splenik fleksura diseke edilir.
10. Tam bir mobilizasyondan sonra vasküler kök intrakorporeal olarak bağlanır.
    a.) İç yanda ya süperior hemoroidal ve sol kolik arterler, ya da inferior mezenterik arter izole edilir.
    b.) Sol kolonun anterolateral retraksiyonu bu tanımayı kolaylaştırır.
    c.) Mezenteri skorlayarak ve mezenterin her iki tarafında pencere oluşturarak damarları izole edilir.
    d.) Sağ alt kadran port yerinden girip vasküler kartuşlu (beyaz) endoskopik stapler kullanarak bu damarlar ayrılır.
    e.) Mezenterin lateral köşelerinde bıçak ağızlarını görülmelidir. Başka hiç bir şeyin içine girmediğini görmek için bu gereklidir.
    f.) Tatminkar pozisyon onaylandıktan sonra stapler ateşlenir.
    g.) Tipik olarak sadece yukarıda ismi yazılı damarlar ve muhtemelen inferior mezenterik ven bu şekilde ayrılır.
    h.) Sigmoid mezenterde küçük damarları izole ettikten sonra kontrolleri klipler, bağlama ve ultrasonik bıçaklar yapılmalıdır.
11. Rezeksiyonun distal uzanımım bulunarak kolonik veya rektal duyan çevresel olarak ekspoze edilmelidir.
12. Direkt görüş altında değiştirme ipi üzerinden sağ alt kadrandaki 10–12 mm trokar ile 18 mm trokar değiştirilir.
13. 45–60 mm lineer kesici stapler yerleştirilir, bıçak ağızları arasında bağırsak duvarının tamamen etrafını çevrilerek (laterale bıçak ağızlarının içine başka bir şey girmediğinden emin olarak) stapler ateşlenir.
14. Sol üst kadranda 4 cm lik deri insizyonunu yapılır.
15. Bu kesiden  Babcock klempi yerleştirilir ve proksimal zımba hattı kavranır.
16. Materyal kesi içnden çıkartılır. Eğer materyal çok büyük ise  plastik yara örtüsü ile korunmuş geniş insizyondan bağırsak çıkartılır.
17. Proksimal rezeksiyon ekstrakorpereal olarak konvansiyonel teknikle yapılır. Kese-ağzı sütürü konulur ve bağırsağın proksimal sonundan sirküler stapler anvili yerleştirilir. Kese-ağzı sütürü korunarak bağırsak abdominal kaviteye yerleştirilir.
18. kesi yeri dikilerek  pnömoperitoneum tekrar sağlanır.
19. Genellikle sağ üst veya alt kadran trokar yerlerinden geçen anvil kavrama klembi ile anvil kavranır. Planlanan anastomoz bölgesine anvilin ulaşıp ulaşmadığı kontrol edilir. İleri mobilizasyon ve/veya vasküler rezeksiyona ihtiyaç olabilir ve eğer gerekiyorsa yapılmalıdır. Proksimal bağırsak için doğru yer saptanır
20. Sirküler stapler transanal yerleştirilir ve distal stapler çizgisine kadar ilerletilir. Direkt laparoskopik görüş altında distal stapler çizgisi arasından staplerin sivri ucu ilerletilir. Anvil takılır.
21. Anvil ve staplerin başının bir araya geldiğini en iyi şekilde görmek için laparoskop sağ veya sol alt kadrana harket ettirilir. Birleşme tam olduğunda stapler kapatılıp ateşlenir ve stapler çıkarılır. İşlemin tamamlandığı stapler ile çıkan iki parçanın görülmesi ile olur.
22. Anastomozun proksimaline atravmatik Dennis-tipi klemp yerleştirerek anastomoz test edilir. Pelvisi salin ile doldurmak için aspiratörü kullanılır ve içine anastomoz daldırılır. Fleksibl sigmoidoskop, proktoskop veya şırınga kullanarak rektum hava ile doldurularak hava kabarcıkları izlenir.
23. Batın irrigasyonu yapılır, hemostaz sağlanarak trokar yerleri ve 33 mm port yeri aralıklı absorbabl sütürler kapatılır.

Laparoskopik Anterior Rezeksiyon

1. İlk 3 trokar (10–12 mm), supraumblikal bölgeye(laparoskop), rektus kasının lateralinde, sağ ve sol alt kadranlara yerleştirilir.
2. Dördüncü trokar (10–12 mm) rektus kasının lateralinden sol üst kadrana yerleştirilir. Sonradan bu 33 mm trokar ile değiştirilecektir. Retraksiyon için ek (10–12 mm) trokarlara ihtiyaç olabilir.
3. Sol kolonun mobilizasyonundan sonra (bölüm D’ye bakınız) endoskopik Babcock klembi kullanarak rektosigmoid bileşke kavranır ve karın duvarına doğru anteriora çekilir.
4. Ultrasonik veya koter makaslarını kullanarak presakral düzleme posteriordan ulaşılır. Patolojinin altına kadar posteriordan keskin diseksiyon kullanarak inilir.
5. Lezyonun kesin yerinin doğrulanması için intraoperatif rijid proktoskopi Kullanılması genellikle yararlıdır. Kliplerle lezyonun yeri işaretlenmelidir.
6. Tümörün distal kenarından en az 5 cm uzakta olacak şekilde diseksiyona lateralden devam edilir ve son olarak mezorektumu çevresel olarak serbestleştirmek için anteriordan çalışılır.
7. Klipler, vasküler stapler veya ultrasonik-aktif makaslarla seri şekilde mezorektum ayrılır ve bağlanır (rektuma dik açılarda). Rektum çevresel olarak çıplak görüntülenmelidir. Tümörün kontrolünü yeterli sağlamak için rektumun alt 2/3’ündeki tümörlerinde total mezorektum eksizyonu yapılmalıdır.
8. İşlemin geri kalanı yukarıda sigmoid ve sol kolektomi (bölüm D) için tarif edilen ile aynıdır.

Laparoskopik Abdominoperineal Rezeksiyon

1. Üçüncü 10–12 mm trokarın önerilen kolostomi yerine (cerrahiden önce enterostomal teraput tarafından işaretlenmiş olacak) yerleştirilmesi dışında hastanın pozisyonu ve trokar yerleri önceden tarif edildiği gibidir. Bu giriş noktası rektus kasının üzerindedir. İnferior epigastrik damarların laserasyonunu önlemek için bu trokar büyük bir dikkatle yerleştirilmelidir.
2. İlk mobilizasyon sigmoid kolektomi, sol kolektorni veya anterior rezeksivon için önceden tarif edilenler ile benzerdir. Sigmoid kotonun hareketliliği ve uzunluğuna bağlı olarak splenik fleksurayı mobilize etmeğe gerek olmayabilir. Aynı sebeplere bağlı olarak vasküler ligasyon seviyesi değişebilir.
3. Bağırsağı ayrılacağı bir nokta seçilir. Ultrasonik aktive makaslar, damar lupları, ligaklipler veya vasküler stapler kullanarak bu bölgede mezenter seri şekilde ayrılır.
4. Sigmoid veya sol kolektomi için tarif edildiği gibi bağırsak kesilerek ayrılır.
5. Presakral aralığı görmek için distal kolon stapler çizgisi kavranıp anteriora veya inferiora retrakte edilmelidir. Presakral bölgeye koter makasları veya ultrasonik bıçak kullanarak posteriordan girilir.
6. Presakral aralık Waldeyer fasyası düzeyine kadar posteriordan diseke edilir. Levator kaslarını görmek için bu fasya açılmalıdır.
7. Her iki taraftan diseksiyona lateral olarak devam edilir.
8. Son olarak anterior diseksiyon yapılır.
   a.) Rektum superior ve posteriora retrakte edilir. Kadınlarda uterusu (eğer varsa) anterior ve inferiora retrakte etmek gerekir.
   b.) Vajen veya seminal vezikalis ve prostattan rektum diseke edilir.
9. Rektumun intrakorporeal tam mobilize edilmesinden sonra perineal diseksiyona geçilir.
   a.) Eksternal sfinkter etrafına eliptik insizyon yapılır.
   b.) Levator kaslarını açığa çıkarmak için iskiorektal yağ dokusuna kadar insizyonu derinleştirilmelidir. Posteriordan pelvise bir parmak sokup laparoskop ile onu gözlenir.
   c.) Levator’ler lateral ve posteriora ayrılır.
   d.) Alttan pelvise forseps yerleştirilir. Laparoskopik kontrol altında forsepsle ile rektum/sigmoid kolonun tepesi perineal operatöre uzatılır. Sonra rektosigmoid kolon aşağıdan çekip çıkarılır.
   e.) Kalan diseksiyon Her zaman olduğu gibi perineal bölgeden tamamlanır.
10. Stoma yapılacak yerdeki trokardan endoskopik Babcock klempi geçirilir ve sigmoid kolonun kalan bölümü kavranır. Bu trokar etrafındaki 2 cm çaplı cilt kesisi yapılarak trokar yeri genişletilir. Kolonun sonunu kolostomi olarak ağızlaştırınız ve her zaman yapıldığı gibi olgunlaştırınız.
11. Perineal yaradan endoskopik Babcock klempi batına geçirilir ve sağ alt kadran trokar yerinden retrograd olarak yukarı sokulur. Trokar yerinden bir irrigasyon kateteri geçirilerek kavranır ve tam levatörlerin üzerine yerleştirilir. Levatörler ile perine kapatılarak operasyon her zamanki gibi tamamlanır.