Dalak

Laparoskopik Splenektomi (Dalak)

Endikasyonlar
Laparoskopik splenektomi medikal tedaviye cevap vermeyen hematolojik bozukluğu olan hastalarda dalağın çıkarılmasının hastanın durumunda düzelme beklendiği durumlarda endikedir. Laparoskopik splenektomi için endikasyonlar esas olarak açık splenektomidekilerin aynısıdır (Tablo 31.1).

Tablo 31.1. Splenektomi ile tedavi edilen bozukluklar.

*Laparoskopik splenektominin sonuçlar elde edilmemiştir.

Laparoskopik splenektomi splenik arter anevrizması, dalak rüptürü, tümörleri ve tümör evrelendirmesi ve splenomegali için başarı ile yapılmasına rağmen, bu bozukluklar için laparoskopun kullanımı tartışmalıdır. Açık splenektomi ile yapılan karşılaştırmada sonuçlar ve güvenlik bu bozukluklar için açıkça tanımlanmamıştır ve aksi takdirde tedavisi mümkün olan tümörlerin laparoskopik tekniklerle çıkarılması mümkündür. Ayrıca dalak absesinin laparoskopik tedavisinde enfeksiyonun yayılma potansiyeli vardır. Bu nedenle bu bozukluklar laparoskopik kolesistektomi için “relatif kontraendikasyon” olarak düşünülmüştür.

Hasta Pozisyonları ve Odanın Hazırlanışı

1. Laparoskopik splenektomi için iki pozisyon kullanılır: modifiye kısmi kurbağa bacağı lithotomi pozisyonu ve sağ lateral pozisyon.
2. Modifiye lithotomi pozisyonunda, cerrah hastanın bacakları arasında bulunur. Monitör hastanın başının üstüne yerleştirilir. Anestezi uzmanı hastanın yanında ve başına yakın durmalıdır. Asistanlar ve hemşire hastanın iki yanında dururlar.
   - Bu pozisyon dalağa, mideye, pankreasın kuyruğuna ve korpusuna ve kolonun splenil fleksurasına çok uygun bir ulaşım sağlar. Pozisyon cerrah için de rahattır. Ancak, karaciğeri retrakte etmek için ilave, büyük bir port yeri gereklidir.
   - Bu pozisyon aynı anda laparoskopik splenektomi ve kolesistektomi gerektiren konjenital hemolitik anemili hastalar için mükemmeldir.
3. Sağ lateral pozisyonunda, cerrah hastanın yanında durur. Monitörler aynı laparoskopik kolekstektomide olduğu gibi ameliyat masasının baş tarafına ve yanına yerleştirilir. Hasta, gerçek lateral pozisyona getirilebileceği gibi, masa 45 derece açı ile döndürülüp daha lateral bir pozisyona da ulaşılabilir. Her iki pozisyonda da hasta, kosta kavsi ile krista iliaka arasındaki boşluğun açılabilmesi için belinden bükülmelidir.
   - Lateral pozisyon, dalağın ve hilusunun posterior diseksiyonunu kolaylaştırır. Ameliyat sırasında dalağın retraksiyonunu azaltır.
   - 45 derecelik modifikasyon hastanın hızla repozisyonuna ve açık ameliyata geçişi mümkün kılar.
   - Lateral pozisyonda kısa gastrik damarların ve dalağın üst polünün diseksiyonu güç olabilir.
4. Kullanılan pozisyon, ameliyat endikasyonuna bağlıdır, fakat çoğu kez cerrahın tercihine göre seçim yapılır.

Trokar Pozisyonu ve Laparoskop Seçimi
Trokarın yeri seçilen pozisyona göre değişir.

Lithotomi pozisyonunda:

• Posterior sol diyaframın uzaklığını laparoskop ile ölçerek tahmin edilir. Laparoskop için olan portu orta çizgide göbeğin üstüne yerleştirilir. Göbeğin üzerindeki kesin mesafe hastanın Vücut yapısına göre değişir.
• Kosta kavsinin sol alt kısmına klavikula ve aksilla orta çizgisine iki tane 12 mm trokar yerleştirilir.
• Kosta kavsinin sağ alt kısmına iki tane 10 veya 12 mm trokar yerleştirilir. Pozisyon cerraha göre değişir, fakat genellikle bir port ksifoid altına ve diğeri de klavikula ortasından geçen hatta yerleştirilir.
• Eğer 5 mm ultrasonik olarak aktive edilmiş makas mevcutsa, ameliyat bir kamera portu, iki tane 5mm trokar ve bir tane de 10–12 mm trokar ile yapılabilir.

Sağ lateral pozisyonunda:

• Laparoskop için olan port göbek hizasında yerleştirilir. Port şekilde gösterildiği gibi ön aksiller hatta yerleştirilebilir, fakat biz göbeğe veya üzerine yerleştirilmesini tercih ederiz, böylece kamera diğer çalışma portlarından daha uzakta yerleştirilmiş olur.
• Kosta kavsinin sol alt kısmının da üstüne orta hatta ve orta klavikuler hatta iki veya üç tane 12-mm trokarlar yerleştirilir.
• Sol subkostal arka aksiller hatta 5 veya 10-mm trokar yerleştirilir.

Her iki pozisyonda da dalağın ve çevre yapıların görüntülenmesi için hasta ters Trendelenburg (baş yukarı, ayak aşağı) pozisyonuna getirilmelidir.

Her iki pozisyonda da, batının tüm sol üst kadranının ve dalağın tüm yüzeylerini görebilmek için 30 veya 45 derecelik laparoskop gereklidir.

Laparoskopik Splenektominin Yapılması

1. Çeşitli stratejiler ve araçlar laparoskop splenektomiyi kolaylaştırır.
   a.) Laparoskopik splenektomi problemli olabilir. Laparoskopik cerrahide deneyim kazanmış bir asistan yardımcı olmalıdır.
   b.) Yıkama/aspirasyon aleti temel ihtiyaçtır. 5-mm uç çoğu ameliyat için yeterlidir, fakat kanadığı zamanlarda, pıhtıyı hızla boşalttığı ve kanamanın kaynağının görüntülenmesini sağladığı için 10 mm uç çok kullanışlıdır.
   c.) Multipl 12-mm port kullanımı kameranın, aletlerin ve staplerin yerleştirilmesinde esnekliğe fırsat tanır.
   d.) Ultrasonik olarak aktif hale getirilmiş bir makas kısa gastrik damarların ve dalak bağlarının kontrolünü kolaylaştırır. Bu alet genellikle ameliyatın süresini azaltır.
   e.) Masanın sık repozisyonu önemli yapıların gözükmesini kolaylaştırır.
   f.) Splenektomiye başlamadan önce ve her safhada aksesuar dalaklar için araştırma yapmak önemlidir.
   g.) Ameliyat kullanılan pozisyona bakmaksızın benzer tarzda yürütülür.
2. Önce, elektrokoter, klips veya ultrasonik olarak aktive edilmiş makasla kolonun splenik fleksurası mobilize edilir.
   a.) Kolonun splenik fleksurasını aşağıya ve hastanın sağ tarafına doğru çekin ve kolonun yan bağlantıları kesilir.
   b.) Splenokolik bağı dalağın alt polünü mobilize etmek için kesin. Bu bağın içindeki damarlar makaslarla veya Harmonik bıçak ile emniyet altına alınır.
   c.) Splenorenal ve splenofrenik bağları keserek dalağın arkasındaki disseksiyona devam edilir. Disseksiyona devam ederken dalağı sağa çekmek için bir yakalayıcı veya emme ucu kullanılır.
3. Daha sonra. gastroosplenik bağlar bölünür, Bir Babcock klampı ile mideyi aşağıya ve sağ tarafa çekilir. Gastrosplenik bağda küçük bir açıklık yaratılır. Kısa gastrik damarları bölüp midenin büyük kurvaturu boyunca yukarı doğru ilerleyerek ligaman ayrılır.
   a.) Kısa gastrik damarlar koterle ve klipslerle bölünebilmelerine rağmen, yazar ultrasonik olarak aktive edilmiş makasları tercih etmektedir çünkü bazen klipler yerinden çıkabilir ve ameliyatın daha sonraki döneminde vasküler staplerlerin yerleştirilmesine engel olabilir.
   b.) Görüntüyü korumak için Babcock klampının yerini sık sık değiştirilmelidir. Bu özellikle dalağın üst polüne uzanan kısa gastrik damarlar için çok önemlidir.
   c.) Dalağın üst polünün nazikçe çekilmesi daha yukarıdaki kısa gastrik damarların görüntülenmesinde ve bölünmesinde yardımcı olacaktır.
   d.) Bazı hastalarda, gastrosplenik bağların bölünmesi dalak bağlarının posterior mobilizasyonundan önce daha iyi gerçekleştirilir.
4. Dalağın hilusunu ayırt etmek. Yağlı doku ve/veya dalağın geride kalan posterior bağlantıları sıklıkla hilusu gizler ve dalak yeni gözükene kadar dikkatlice disseksiyon yapılmalıdır. Venin önünde ve arkasında bir boşluk yaratılır ve distal pankreas görüntülenir.
5. Pankreatik kuyruğun yaralanmasından kaçınarak vasküler stapler ile splenik ven ayrılır.
   a.) Sol, arka lateral porttan vasküler kartuşlu lineer stapler geçirilir. Sol kolik oluk boyunca yukarı doğru stapler ilerletilir ki vene dik olarak uzanmış olsun.
   b.) Stapleri açılır, bütün damarı bir taraftan bir tarafına geçecek şekilde dikkatlice yerleştirilir ve kapatılır. Kapatmadan önce doğru yerleşimin sağlandığından emin olmalıdır. Aleti tekrar yerleştirmek için ateşlemeden açmak tehlikelidir, damar yırtılabilir ve kanamaya neden olur.
   c.) Alet ateşlenir ve ondan sonra açılır ve çıkartılır. Stapler hattı kanama için kontrol edilir, eğer alet doğru yerleştirildiyse bu olağandışı bir durumdur. Eğer kanama meydana gelirse yakarak. sütür, dikiş koyarak veya stapleri yeniden uygulayarak kontrol edilmelidir.
6. Splenik arteri stapler ile ayrılır
   a.) Dalağın anatomisine bağlı olarak, dalağın üst polünün bütün dallarını bölmek için 2 ila 5 stapler uygulaması gerekebilir.
   b.) Bazı cerrahlar dalağa ait hiler damarları tek bir dikişle bağlamayı tercih ederler. Bu zor olabilir, zaman harcanır ve hiçbir avantajı gözükmemektedir. Vasküler stapler emniyetlidir ve stapler çizgisinden kanama nadirdir.
7. Bu noktada, dalağın üst polünün arka bağlantıları geride kalmıştır. Stapler kullanarak, yakarak veya ultrasonik olarak aktive edilmiş makasla bu bağlantılar kesilir.
   a.) Bir kere dalağa ait kan kaynağı kesildiği zaman, dalak güvenli bir şekilde kalan bağlantıları görüntülemek için geri çekilebilir.
   b.) Sonraki bağlantılar dalağın öne ve sağa doğru çekilmesini gerektirebilir. Bu durum masayı sağa çevirerek kolaylaştırılabilir.
8. Dalak serbest kaldığı zaman, geniş bir plastik torbaya yerleştirilir ve torba geniş port taraflarından birine doğru getirilir.
   a.) Dalak bir Kocher kıskacı ve/veya halka bir forsep kullanarak parçalanır.
   b.) Dalak parçalar halinde, gereken kanı torbadan emerek yerinden oynatılır. Parçalama sürerken torba gerginliğin üstüne yerleştirilir, fakat torbanın zarar görmemesine dikkat edilmelidir.
9. Dalağı çıkardıktan sonra, port tekrar içeri sokulur ve o bölgede kanama olmadığından emin olmak için, sol üst kadranı gözden geçirilir. Ameliyat normal durumda tamamlanmıştır.