Karın Duvarı Fıtığı

(Karın Duvarı)  Ventral Fıtıkların Laparoskopik Tamiri

Hasta tanı konulduğu aynı gün ameliyat edilerek bir gece hastanede kalarak taburcu edilmektedir. Ameliyat için her hangi bir hazırlık dönemi gerekmemektedir. Ameliyattan 6 saat sonra hasta beslenmeye başlayabilir.

Endikasyonlar
Ventral fıtıklarda laparoskopik tamir için genel endikasyon geleneksel açık cerrahi kriterlerine uyan hastalarda 3 cm veya daha büyük çapta fasya defekti olan fıtık bulunmasıdır. Çapı 3 cm.den küçük defektler standart tekniklerle tamir edilebilir ve bu hastalarda laparoskopik yakşaşımın herhangi bir üstünlüğü yoktur. Orta hatta üstte veya alt kadranlardaki fıtıklar laparoskopik yaklaşım için eşit ulaşılabilir özelliktedir.

Özel şartlar ise:

1. Enkarsere fıtıklar eğer fıtık ve içeriği laparoskopik olarak iyi görüntülenebiliyorsa, yapışıklıklar kolay diseke edilebiliyorsa ve fıtık redükte edilebiliyorsa laparoskopik olarak tamir edilmelidir.
2. Müteakip ameliyat geçirmiş batında yapışıklıkların yaygınlığı ve yoğunluğu laparoskopik ventral fıtık tamirinin süresini ve zorluğunu belirleyen esas faktörlerdir. Yapışıklık oluşumu tahmin edilemeyeceği için daha önce geçirilmiş multipl ameliyatlar laparoskopik yaklaşıma engel olmamalıdır çünkü ilk trokar için uygun bir giriş yeri bulunduğunda güvenle pnömoperiton sağlanabilir.
3. İsviçre-peyniri fıtıklar (multipl küçük defektler) laparoskopik yaklaşım için genellikle uygun endikasyondurlar çünkü bu tür fıtıklarda fasya defektlerinin sayısı ve fıtığın yaygınlığı genellikle beklenenden fazladır. Laparoskopik yaklaşımla tüm defektler rahatlıkla belirlenir ve mesh protez buna göre uygun olarak dikilir.
   Ventral fıtıkların laparoskopik tamiri için kontraendikasyonlar yoğun skarlı batın (trokarı güvenli olarak girip pnömoperiton sağlamak imkansızdır) ve strangüle veya barsak infarktı olan akın batındır.

Hastanın ve Ameliyathanenin Hazırlığı

1. Hasta ameliyat masasına supin pozisyonda ve kollan açık olarak yatırılır.
2. Orta hat fıtıklarının çoğunda cerrah hastanın sağında veya solunda durur ve video monitör de diğer yana yerleştirilerek cerrahın ekranda gördüğü görüntünün batın içindeki laparoskopik tamir hattı ile paralellik göstermesi sağlanır.
3. Asistan cerrahın karşı tarafında durur ve ikinci bir monitör de uygun pozisyonda yerleştirilir.
4. Standart preoperatif hazırlıklara ek olarak eğer enkarsere fıtık şüphesi ya da kolon içeriği şüphesi varsa barsak temizliği düşünülmelidir.

 Trokar Giriş Yerleri ve Laparoskop Seçimi

1. Yapışıklık ve batın duvarına barsak fiksasyonu ihtimali nedeniyle yazarın Hasson kanülü ile açık girmeyi tercih etmiştir. Kanül orta hattın alt kısmında fıtık alt kenarının 2 veya 3 cm uzağından girilir. Pnömoperiton sağlandıktan sonra diğer trokarların girişini kolaylaştırmak için direkt görüşlü laparoskop (0 derece) girilir.
2. İki tane daha 10’luk trokar hastanın batınının sol tarafında mümkün olduğunca lateraldan girilir. Özel port yerleşimi fıtığın yerleşimine ve büyüklüğüne bağlıdır. Ona hattaki trokardan pnömoperiton saklanması lateral trokarların daha güvenli girilmesini sağlayarak muhtemel kolon yaralanma riskini en aza indirir. İlk trokarı sol lateralden girmek daha zordur çünkü bu bölgede sadece linea alba yerine üç kas tabakasını diseke etmek gerekir ve buradan hava kaçağı daha kolay olur, ayrıca kolon ile yakın ilişki de göz ardı edilmemelidir.
3. İlkönce yapışıklıkları ayırıp, fıtığı redükte edip, fasya defaktinin kenarlarını ortaya koymak için disektör, grasper ve makas ile çalışmak gerekir. Teleskop cerrahın görüşü ile diseksiyon planının aynı olması için herhangi bir trokara alınabilir.
4. Optimal görüş ve ekspozisyon için en iyisi çalışma trokarlarım defektten mümkün olduğunca uzakta seçmektir. Meshin defektin çevresini en az 2 cm fazladan örteceği göz önüne alınırsa trokarların oldukça lateral ya da inferior yerleşimi görüntüyü artırır ve meshi yayarken ve tackerla tespitlerken enstrümantasyonun etkinliğini artırır. Eğer mevcut trokar yerleşimleri optimal olmazsa ek bir trokar girmek gerekebilir.
5. Başlangıç diseksiyonu için genellikle düz (0 derece) laparoskop tercih edilir (bazı cerrahlar tüm işlem boyunca kullanır). Fıtık defekti tespit edildikten sonra açılı (30 derece) laparoskop, defektin üzerine meshin yayılıp tespit edilmesinde daha iyi görüş sağlar.
6. Diseksiyona yardım ve meshin pozisyonu ve kas-fasya tabakasına dikilmesi için gereğinde karşı taraf alt kadrana ekstra bir 5’lik trokar girilebilir.
7. Trokar yerleşimi bir dereceye kadar cerrahın tercihine kalmıştır ve değişik lokalizasyonlu fıtıklarda modifiye edilebilir.
   a.) Bazı cerrahlar hastanın sağından çalışmayı tercih ederler ancak bunlar için de yukarıda anlatılan aynı prensipler geçerlidir.
   b.) Subkostal fıtığı olan hastalar için, ikinci ve üçüncü trokar yerleşim yeri lateral uçlardan daha medial ve inferiora kaydırılarak fıtık defektinin uzunluğu ve genişliği daha iyi tespit edilir.

Laparoskopik fıtık onarım tekniği
Bu tip fıtık tamiri fıtık defektini mesh protezle kapatıp örten batın içi, intraperitoneal tamirdir. Fıtık defektinin kendisi kapatılmaz. Mesh tamir edilen bölgenin her bir köşesinden geçen genellikle 4 adet matriks transfasyal (2–0 veya 0) dikişlerle tespit edilir, daha büyük fıtıklarda uygunsa 8 ya da daha fazla matriks dikiş kullanılabilir. Dikişler cilde açılan minik insizyonlardan cilt altında sıkıca bağlanır. Matriks dikişlerin arasından mesh batın duvarı fasyasına 1 cm’lik aralıklarla herni stapleri veya spiral tackerla sabitlenir.

Meshin fıtık defektini dört bir yandan 2 cm daha geniş alacak şekilde tespitlenerek solid muskulofasyal tabakada yerinde tutulmasının sağlanması önemli bir prensiptir. Mesh yerine dikildiğinde biraz gergin olmalıdır.

1. Ameliyatta ilk yapılması gereken fıtık defektinin ortaya konmasıdır.
   a.) Fıtık defektini ortaya koymak için batın duvarındaki yapışıklıkların, omentumun ve ince barsağın diseksiyonu ile başlanır.
   b.) Batın duvarına ve fıtığa dışarıdan baskı uygulanması orientasyonun sağlanmasına ve fıtığın sınırlarının belirlenmesine yardımcı olur. Sıklıkla birden fazla defekt mevcuttur.
   c.) Disseksiyon için çeşitli aletler kullanılır; standart grasper ve disektör, keskin bir makas, barsak klampları, Babcock forsepsleri kullanışlı olabilir. Ultrasonik kesici dokuları ayırmada ve kanamayı önlemede değersizdir. Disektörlerde ve makaslarda elektrokoter takılması için yer olmalıdır.
2. Defektin sınırları birçok metottan biri ile belirlenir.
   a.) Batın içindeki bir aletin dışarıdan palpasyan uygulayan parmağa karşı itilerek sınır belirlenir.
   b.) Batın duvarından iğneler geçirilerek fıtık defekti iğneler eşliğinde görsel olarak karşılaştırılarak doğrulanır.
3. Defektin sınırları cilt üstünde kalem ile işaretlenir.
4. İki tipte yama halen kullanılmaktadır-Polipropilen mesh ve genişleyebilir yapay politetrafloroetilen-seçim genellikle kişisel isteğe bağlıdır. Uygun boyutlarda bir mesh seçilir ve defekt kenarlarından 2 cm taşacak şekilde veya fasya defektinin lateral sınırlarından her yönde 2 cm, geçecek şekilde kesilir. Mesh renkli kalem ile işaretlenerek hangi yüzün fasyaya hangi yüzün viseraya geldiği belirlenir (Eğer defekt yuvarlak değilse) meshin köşelerini 1, 2, 3, 4 diye işaretlemek meshin yayılmasında kolaylık sağlayabilir.
5. Mesh grasper etrafında döndürülerek batın içine atılır.
6. Meshden ve batın duvarının tüm katlarından geçen horizontal matriks dikişlerle meshin dört köşesi muskulofasyal tabakanın solid bölümüne gömülür.
   a.) Kısa Keith iğnesi veya özel dizayn edilmiş dikiş geçici kullanılabilir,
   b.) 2–0 örgülü veya monofılaman nonabsorbabl materyal dikiş için kullanılır. Daha ağır iplikler rahat geçmez.
   c.) Cilde küçük insizyon yapılarak dikiş subkutan olarak bağlanır.
   d.) Dikiş batın duvarından (dıştan içe) geçirilir, daha sonra meshten (horizontal geçiş) ve tekrar batın duvarından (içten dışa) geçirilir.
   e.) Dikişler subkutan olarak bağlanır.
   f.) Dikiş geçici, dikişi küçük cilt insizyonundan, batın duvarından batın içine (ve sert fasyadan) ve meshten geçebilmek için  bir ağza sahiptir. Dikiş bırakılır ve dışarı alınır, tekrar aynı cilt bölgesinden içeri atılır. Meshin en son geçilen bölümünün 1 cm uzağından tekrar geçilerek dikiş tutulur ve böylelikle 1 cm’lik matrix dikiş atılmış olur.
7. 3 ile 5 cm’lik fıtıklar için defekt çevresine birbirine 90 derece olacak şekilde dört adet tutucu dikiş yeterlidir.  meshin batın fasyasına fiksasyonunu tespit etmek için 1 cm aralıklarla stapler veya spiral tucker kullanılır. Mesafe aralığı önemlidir çünkü klipler arasına barsak girerek obstrüksiyona sebep olmaz.
8. Meshten horizontal geniş önemlidir. Bu köprü vazifesi gördürür, böylelikle dikişin fasyayı kesmesi önerir.
9. Trokar giriş yerleri ve cilt insizyonları bildik yöntemlerle kapatılır.