Kasık Fıtığı

Laparoskopik İnguinal fıtık onarımı: Transabdominal Preperitoneal (TAPP) ve Total Ekstraperitoneal (TEP)

Endikasyonlar

Laparoskopik fıtık onarımının endikasyonları açık (anterior) onarımın endikasyonları ile aynı olabilir. Komplike olmayan ve tek taraflı kasık fıtıklarının onarımında laparoskopik yöntemin rolü henüz çözülmemiştir. Artan risk ve giderlerin yöntemin avantajlarına değip değmeyeceği sorusunun çözümlenmesi için büyük, randomize, prospektif çalışmalara gerek vardır.
Transabdominal preperitoneal (TAPP) veya total ekstraperitoneal (TEP) laparoskopik kasık fıtığı onarımı aşağıdaki durumlarda özel bir avantaj sağlayabilir.

1. Nüks fıtık: Tekrarlayan fıtıklarında laparoskopik onarım mantıklı bir seçimdir. Açık (anterior) yöntem, nüks fıtıklarda skar dokusu ve bozulmuş bölge anatomisi nedeni ile teknik olarak zordur. Bu yöntem bazı serilerde %30 başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Laparoskopik yaklaşımda sağlam dokular kullanılarak onarım yapıldığı için başarısızlık oranı daha düşüktür.
2. Bilateral fıtıklar: Bu fıtıklar ilave bir ensizyon ya da trokar girişi olmaksızın aynı seasta onarılabilir.
3. Başka bir laparoskopik işleme maruz kalan hastalar: Kasık fıtıklı hastalar, primer laparoskopik işlemi izleyerek, güvenli bir biçimde laparoskopik fıtık onarımına tabi tutulabilirler. Bunun başarılabilmesi için:

• Primer işlem, pürülan materyal ile kontamine olmamalıdır.
• İlave trokarlara gerek duyulabilir. Optimal trokar pozisyonu yok ise laparoskopik fıtık onarımı yapılmamalıdır. Disseksiyon için giriş ve uygun açılar laparoskopik cerrahi için çok önemlidir.

 Hastanın Pozisyonu ve Odanın Hazırlanması TAPP veya TEP

1. Kollar yanda olacak şekilde hastaya supin pozisyonu verilir. Kolların yana açılması cerrahın rahat çalışmasını engelleyebilir.
2. Trendelenburg pozisyonu barsakları pelvisten uzaklaştırır ve mükemmel bir giriş sağlar.
3. Cerrah fıtık olan tarafın karşısında yer alır.
4. Hastaya ameliyattan hemen önce miksiyon yaptırılmadıysa mesanenin sürekli boşaltılması için Foley katater yerleştirilir.
5. Ameliyat masasının ayakucuna tek bir video-monitör yerleştirilir. Asistan ve cerrahın rahat görebileceği şekilde monitörün yüksekliği ayarlanır.

 Transabdominal Preperitoneal (TAPP) Yaklaşım

1. Göbeğin hemen altından ilk trokar (10–12 mm) yerleştirilir.
2. Direkt görüş altında, göbek hizasında, rektus kılıfının her iki dış yanından iki ilave (10–12 mm) trokar daha girilir. Geniş trokarla rın kullanılması anatomiye bağlı olarak optimal disseksiyon için laparoskopun ve staplerin rahat hareketini sağlayacaktır. Eğer 5 mm’lik enstrümanlar var ise küçük trokarlar kullanılabilir. Küçük tek taraflı fıtıklarda 5 mm’lik kanül fıtık tarafındaki 10–12 mm’lik kanülün yerini alabilir.
3. Açılı teleskop kullanılması inguinal bölgenin en iyi şekilde görülmesini sağlamaktadır.
4. Median umbilikal ligament (urakus kalıntısı), medial umbilikal ligament (umbilikal arter kalıntısı) ve lateral umbilikal kıvrım (inferior epigastrik arterlerin peritona yansıması) gözlenir. Eğer median umbilikal ligament ekspozisyonu engelliyor ise kesilebilir.
5. Periton, fıtık defektinin 2cm üst kenarından, endoskopik makas kullanılarak median umbilikal ligament’ten spina iliaca anterior süperior’a kadar açılır.
6. Periton flapları künt ve keskin disseksiyonla serbestleştirilir. İnferior epigestrik damarlar ortaya konulur, symphysis pubis ve rektus adelesinin alt kısımları gözlenir. Cooper ligamenti femoral yen ile birleşim yerine kadar disseke edilir. Liopubic tract ortaya belirlenir. Aşağıya doğru disseksiyona devam edilir. Bu esnada alt ekstremitelere giden ve iliopubic tract’ın hemen altında yer alan n. cuteneus femoris lateralis ve n. genitofemoralis’in femoral dalının yaralanmasından kaçınılmalıdır. Kord elemanlarının ortaya konulması ile disseksiyon tamamlanır.
7. Direkt fıtık: Preperitoneal yağ dokusu ve fıtık kesesi nazik traksiyonlarla fıtık girişinden düşürülür.
8. İndirekt fıtıklar için iki seçenek vardır. Küçük keseler kord elemanlarından kolaylıkla ayrılarak peritoneal kaviteye geri düşürülür. Fıtığın kronik olmasına bağlı olarak, kord elemanları ile fıtık kesesi arasındaki yapışıklıklardan dolayı büyük keselerin serbestleştirilmesi zor olabilir. Kesenin bütünüyle düşürülmeye çalışılması gereksiz kord travmasıyla sonuçlanabilir. Bu durumda internal halkanın hemen distalinde kese ayrılarak kesenin distali “in situ” olarak bırakılır. Kesenin açılarak ayrılması işlemine, kord elemanlarının karşı tarafından başlanır ve kese içersinden devam edilerek kolaylıkla tamamlanır. Kesenin proksimali disseksiyonla kord elemanlarından ayrılır.
9. Daha sonra myopectineal orifis’in üzerini örtecek geniş bir mesh parçası (en az 15 cm x 10 cm) yerleştirilir. Böylece direkt, indirekt ve femoral alanlar tamamıyla örtülür. Mesh basit olarak kord elemanları üzerinden veya mesh’e bacak açılarak kord elemanlarının etrafından sarılarak örtülebilir. Bacaklar arasından nüks gelişimi bildirildiğinden (bacaklar kord et rafında kapatılsa bile) çoğu cerrah proteze bacak hazırlamaktan kaçınmaktadır. Büyük protezler, intraabdominal basıncın eşit olarak geniş alana, yayılmasını sağladığından, abdominal duvardaki fıtık defektinden mesh’in fıtıklaşmasını engellemektedir.
10. Cerrahların tümü zımba ile tespitin gerekliliğine inanmasa bile çoğu cerrah bazı hastalarda mesh göçünün ve büzüşmesinin önlenebileceği inancındadır. Tespite protezin üst kenarı boyunca başlanır. Derin ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin yaralanmasını en aza indirmek için zımba üst kenar boyunca yatay olarak konulmalıdır. Zımbalar fıtık defektinin en az 2 cm üzerinden, medialde karşı taraf pubik tüberkülden başlanarak lateralde spina iliaca anterior süperior’a kadar sürdürülür. Zımbalar alt kenarda Cooper ligamentinin medialinde hastanın yapısına da bağlı olarak (zımba en iyi nasıl tutacaksa) yatay veya dikey olarak konulur. Yine karşı taraf pubik tüberkülü alt kenara zımba konulması için başlangıç noktasını oluşturur. Zımbalama aynı taraf pubik tüberktül üzerinden devam ederek femoral vene kadar uzanır. Zımbanın direkt olarak pubik tüberkül üzerine uygulanması kronik postoperatif ağrıya (ostitis pubis) neden olabilir. İç ve dış kenarlarda zımbalar dikey olarak konulur. Bu da uyluğu inerve eden n. cuteneus femaralis lateralis’in ve n. genitofemaralis’in femoral dalının yönündedir. İnternal spermatik damarların lateralında, zımbalar iliopubic tract’ın yukarısına konulur. Böylece n. cuteneus femoralis lateraIis’in ve n. genitofemoralis’in femoral dalının yaralanması sonucu oluşacak nevraljiden kaçınılır. Kullanılmayan el ile abdominal duvardan stapler’in ucunun palpe edilmesi faydalıdır. Böylece iliopubic tract’ın üzerinde zımba konulduğundan emin olunur.
11.  Zımbalama işlemi tamamlandıktan sonra mesh’in fazlalığı eksize edilir.
12. Peritoneal flaplar mesh üzerine zımbalanarak kapatılır.
    a.) Bu işlemde amaç protezin iç organlarla temasını önlemektir.
    b.) Cerrahlar hastaların hepsinde (özellikle peritoneal flapların aşırı gergin olarak yaklaştığı durumlar) peritonun lineer yaklaştırılmasının gerekliliğine inanmamaktadırlar. Bu tür yaklaştırmalarda periton flabı ile protez arasında boş alan bırakılmaktadır. Barsakların bu boş alana göçü barsak obtrüksiyonu ile sonuçlanabilir.
    c.) Bazen (transfers fasya’yı açıkta bırakacak şekilde) inferior flap mesh’i basitçe örtmek gerekebilir.
    d.) Zımbaları aşırı aralıklı koymaktan kaçınılmalıdır. Barsaklar bu aralıklardan geçerek fıtıklaşabilir veya mesh’e yapışabilir.
    e.) Flapların yaklaştırılması esnasında intraabdominal basıncın düşürülmesi kolaylaştırıcı olabilir.
13. Arzu edildiğinde bupivacaine gibi uzun etkili lokal anesteziklerin kapatmadan önce peritoneal alana enjekte edilmesi postoperatif ağrıyı azaltmaktadır.
14. Bilateral fıtıklar her iki spina ilaca anterior’a tek bir transvers insizyon ile tamir edilebilir.
    a.) Diğer seçenek her iki medial umbilikal ligament’ler arasındaki peritonu koruyarak iki ayrı peritoneal insizyon yapmaktır. Fakat symphysis pubis üzerinde preperitoneal alandaki disseksiyon sürdürülür. Bu işlemin teorik avantajı açık urachus’un zarar görmesinden kaçınılmasıdır.
    b.) 30 cm x 7,5 cm boyutlarında tek bir mesh her iki spina iliaca superior’lar arasında tespit edilebilir.
    c.) Bazı cerrahlar, mesane önünden geçen mesh’in mesanenin fonksiyonlarını bozacağı endişesi ile iki ayrı parça mesh kullanımını tercih etmektedirler. Her iki tarafta mesh’lerin preperitoneal alana tespiti için daha düzgün olarak serilmesi mümkün olup, iki parçayı ayrı olarak manipüle etmek teknik olarak daha kolaydır.

15. Total Ekstraperitoneal (TEP) Yaklaşım

1. Göbek altından ilk trokar girişi için (10–12 mm) cilt insizyonu yapılır. Aynı taraftaki rektus ön kılıfı açılarak adale dış yana ekarte edilir ve arka rektus kılıfı ortaya konur.
   a. Rektus ön kılıfının ensizyonunu ve adelenin dış yana ekartasyonunu takiben, rektus arka kılıfı üzerinden parmak sokularak nazikçe bir alan oluşturulur.
   b. Şeffaf balonlu trokar symphysis pubis’e doğru yönlendirilerek sokulur. Laparoskop bu trokar içine yerleştirilir. Direkt görüş altında balon şişirilerek ekstraperitoneal tünel veya alan oluşturulur.
2. Direkt görüş altında orta hattan iki ilave trokar daha girilir; ikinci (5 mm) pubis symphisis’ten ve üçüncü (10–12 mm) trokar birinci ile ikinci arasından.
   a. Bu trokarlar cilt ensizyonu takiben hemostatla künt disseksiyon yapıldıktan sonra direkt görüş altında yerleştirilir.
   b. Standart trokar girişinden kaçınılmalıdır. Çünkü dar olan retroperitoneal mesafe geçilerek peritoneal boşluğa girilebilir.
3. İnguinal bölgede en iyi görüntüyü elde etmek için açılı teleskop kullanılmalıdır.
4. Peritoneal alanda disseksiyonun tamamlanması ve mesh’in yerleşti.k tespit edilmesi TAPP tekniğinde anlatılan işlemle aynıdır.
5. Bilateral fıtıklarda onarım tek bir mesh veya ayrı iki mesh kullanılarak yapılabilir.