Mide

MİDE KANSERİ

Mide kanserinin dünyada coğrafi görümüne bir göz atılacak olunursa, en çok görüldüğü yerler, Japonya, Güney Amerika, Uzakdoğu memleketleri, Çin ve Batı Avrupa’nın bazı memleketleridir. Kuzey Amerika, İngiltere, Hindistan gibi memleketlerde daha az görülmektedir. Mide kanseri Türkiye’de oldukça sık görülmekte olup, yapılan istatistiksel çalışmalara göre daha çok kırsal bölgede yaşayanlarda görülmektedir. Gastrointestinal sistem kanserleri içinde mide kanserleri birinci sırayı almaktadır. Yapılan çalışmalara göre, cins bakımından mide kanseri, erkeklerde, kadınlara oranla 2 defa daha fazla görülmektedir.

ETYOLOJİ

Etiyolojik faktörler arasında özellikle ırk ve herediter faktörlerin fazla önemli olmadığı belirtilmiştir. Çünkü Japon göçmenler arasında yapılan çalışmalar, göçmenlerdeki mide kanseri insidansının bulundukları ülkedeki insidansa yakın olduğunu göstermiştir. Bu da mide kanserinde heredite ve ırk faktörlerinin dış çevresel faktörlerden daha az önemli olduğunu göstermektedir. Çünkü yukarıda söylendiği gibi Japonya’da mide kanseri fazla görüldüğü halde, Amerika’ya göç eden ve orada yaşayan Japonlarda mide kanseri fazla görülmemektedir. Mide kanserinde kentsel ve kırsal nüfuslar arasında insidans bakımından küçük farklılıklar vardır. Buna karşılık düşük sosyo-ekonomik sınıflarda daha yüksek oranda mide kanseri görülmektedir.

Mide kanserinde bugün için en çok üzerinde durulan etiyolojik faktörlerden biri diyettir. Japonya’da mide kanserinin sık görülmesi çevresel faktörlere, özellikle besinlerle alınan kanserojen maddelere bağlanmaktadır. Japonya ve İzlanda da tütsülenmiş et ve balık tüketimi fazladır ve bunlar polisiklik hidrokarbon içerirler.

Kore’de küflenmiş soya fasulyesi ve buğdaygillerden hazırlanan yiyeceklerle yüksek miktarda aflatoxin bulunmaktadır. Aflatoxin’in mide ve karaciğer üzerindeki kanserojenik etkisi kanıtlanmıştır. VI. Ulusal Kanser Kongresi bildirilerinde, ülkemizde yapılan araştırmalarda, Dünya Sağlık örgütünün kabul ettiği en fazla değerden üç misli fazla Aflatoxin’in mevcut olduğu gözlenmiştir (Aflatoxini aspergiullus fiavus adlı bir küf mantarı yapmaktadır).

İntestinal metaplazi, Menetrier hast, (hipertrofik gastropoti) gastrik polipler, mide rezeksiyonu sonrası artık mide, atrofik gastrit ve pernisiyöz anemi prekanseröz oluşumlardır.

Aside dirençli bakteriler dışında tüm bakteriler pH4’ün altına inince yaşayamazlar. Eğer pH4’ün üzerine çıkarsa bakteriler çoğalır ve bunlar nitratlan, karsinojenik etkisi olan nitrit ve N-nitroz bileşiklerine dönüşürler. pH arttıkça bu olay daha da hızlamr. Bundan dolayı pernisiyöz anemi, kronik atrofik gastrit gibi asit miktarını azaltan durumlarda mide kanseri, görülme riski artar. Bu gibi hallerde, mide pH’sının yükselmesi neticede, bakterilerin artmasıyla nitratlar N-Nitroz bileşiklerine dönüşür. Bu olaylar neticesi dispiazik lezyonlara neden olur. Displazi zamanla üzerinde kanserin gelişebileceği hücresel değişiklikleri içerir. İleri displazi mide kanseri ile yakından ilgilidir.

Selim bir hastalık için yapılan mide rezeksiyonlarından sonra alkalen reflünün yarattığı atrofik gastrit ve intestinal metaplazi sonucu anastomoz yerinde kanser oluşumu görülmektedir. Midede gelişen poliplerin, %40 oranında kanserleştikleri kabul edilmektedir. Bu bakımdan mide poliplerinin cerrahi müdahale ile çıkarılması lüzumludur. Yapılan bazı çalışmalara göre, kan grubu A olan kişilerde mide kanseri, normal popülasyona göre yedi kat daha fazla görülmektedir.

PATOLOJİ
Mide kanseri, midenin herhangi bir anatomik bölgesinde oluşabilir. En çok geliştiği küçük kurvatur, antrum bölgesidir. İkinci olarak büyük kurvaturda, daha az olarak da kardiya ve fundusta lokalize olmaktadır.

A. Makroskopik olarak mide kanserlerinin görünümü dört grupta toplanabilir.

1. Polipoid Tip: (Vejetan Tip): Bunlar lümen içine doğru karnabahar şeklinde gelişen büyük tümörlerdir. Bunlar yumuşak, kolayca parçalanırlar. Daha çok antrum bölgesinde lokalize olurlar. Tümör yumuşak olup, yüzeyel etkilerden dolayı kolayca kanayabilir. Bunlar mide kanserlerinin %25–30’unu teşkil ederler.
2. Ülseröz (penetran) Tip: Burada tümörün gelişmesi lümen içine doğru değil, mide duvarı içine doğrudur. Bu tip tümörler daha başlangıçta ülserleşerek bir çanak şeklini alırlar. Ülser kenarları yüksek olup, nodül şeklindedir. Bu kanser ülserlerinin bulunduğu kısımdaki mukoza kısımları düzleşmiştir. Küçük kurvaturda gelişen ülserlerin, selim mi, habis mi olduğunu bazı morfolojik özelliklerinden dolayı radyolojik olarak tanımlamak mümkündür. Bundan teşhis kısmında geniş olarak bahsedilecektir. Bu tip kanserler patolojik çalışmalara göre %35–40 oranında görülmektedir. Her iki tipin karışımı olan ülsero-vejetan şekilde de görülebilmektedir.
3. İnfiltran Tip: Bunlar tüm mide duvarı boyunca gelişen tümörlerdir. Tümör stromasının çok fazla oluşundan dolayı, tümörle infiltre olan mide bölümünde mide duvarı kalınlaşmış ve sertleşmiştir. Midenin belirli bir bölgesinde gelişen bu tümörler sadece o bölgede lokal bir sertlik (Segmanter rijidite) husule getirirler. Şayet bu gelişme tüm mide duvarlarını işgal etmişse, tüm duvarda sertleşme ve mide lümeninde ileri derecede bir daralma görülür. Tüm mideyi kaplayan bu duruma linitis plastika (matara mide) adı verilir. Bu tip mide kanserlerinin %10-15’ini teşkil eder.
4. Yüzeyel tip (Erken gastrik kanser): Lezyon lokal olarak sadece mukoza ve submuzokayı tutmuştur. Muskularis propria’yı penetre etmemiş olan bu tümörlerde erken gastrik kanser ismi verilir. Muskulans propria’yı geçen kanserlere “ileri kanser” denilmektedir.

Erken gastrik makroskopik olarak polipoid, yüksek, düz, basık ve çukur olmak üzere 5 tipe ayrılırlar. Genellikle midenin 1/3 distalinde ve küçük kurvaturda yer alırlar. Erken gastrik kanserlerin tanısı, gün geçtikçe artan endoskopik deneyimlere bağlı olarak artmaktadır. Japonya’da yapılan istatistiksel çalışmalarda erken gastrik kanser tamsı mide kanserleri arasında %35 oranındadır. Amerika’da ise erken tanı %10’lara yaklaşmıştır. Erken gastrik kanserlerde mide rezeksiyonunu takiben 5 yıllik yaşam oranı %93–99, 10 yillık yaşam ise %75 olarak bildirilmektedir.

B. Histolojik Sınıflandırma

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından gastrik kanser beş grupta incelenmiştir.

1. Adenokarsinom
2. Adenoskuamöz karsinom
3. Skuamöz karsinom
4. İndifferansiye karsinom
5. Sınıflandırılamayan karsinomlar

Gastrik tümörlerin %90’ını adenokarsinom oluşturmaktadır. Adenokarsinomlar kendi içlerinde dört subgruba ayrılmıştır; papiller, tubuler, musinöz ve yüzük hücreli karsinom.

Tümör hücresinin karakterine göre mide kanserlerinin differansiyasyonundan bahsedilir. Buna göre: Adenokarsinomlar tubulus ve asinuslardan oluşan glandüler bir yapı gösterirler. Bu glanduler yapılar yuvarlak oval veya gayrimuntazam olabilirler. Hücrelerin diferansiasyon dereceleri çeşitli tümörlerde ve hatta aynı tümörün muhtelif kısımlarında değişik olabilir.

Papiller adenokarsinomlarda glandlar papiller bir yapı gösterirler. Müsinöz adenokarsinomlarda tümörlü alanlarda bol miktarda müsin bulunmaktadır.

Yüzük hücreli adenokarsinomlarda büyük oranlarda müsin intrasellüler olarak bulunur ve bu görünüm taşlı yüzük hücreli karsinom olarak adlandırılır.

• Kanser hücresinde, menşeini aldığı hücreye göre az değişiklik varsa ve ana hücreye çok benziyorsa, iyi differansiye karsinom denir. Bunların prognozu çok iyidir. Bunlar ancak %10’u teşkil eder.
• Kanser hücresi, menşeini aldığı hücreye çok az benziyorsa, yani fazla değişiklik varsa buna orta derecede differansiye karsinom denir. Birincisine göre prognoz biraz daha kötüdür. Bunlarda %30 teşkil eder.
• İndifferansiye karsinom burada kanser hücresi menşeini aldığı hücreye hiç benzemez. Bunların prognozu çok kötüdür. Anaplastik tümörler buna örnektir.

YAYILMA

A- Lokal yayılma: İki şekilde olmaktadır.
a) Mide içinde yayılma,
b) Komşuluk yolu ile yayılma,
c) İmplantasyon.

a) Mide içinde yayılma iki şekilde görülmektedir: Mide içinde uzunlamasına, mukoza boyunca katları geçerek midenin bir kısmını infiltre etmesi. İkincisi ise, derinlemesine, yani tümörün mide katlarını geçerek, serozaya kadar çıkmasıyla karakterizedir.
b) Komşuluk yolu ile yayılma: Serozaya taşan tümör mideye komşu organları kolaylıkla infiltre edebilir. Bu şekilde yayılma, arkada; pankreasa küçük kurvatur tarafında; safra yollarına, karaciğere, aşağıda; omentuma ve transvers kolona olabilir. Aynca daha nadir olarak proksimal yerleşimli tümörler, özofagus alt ucunu dalak ve diyafragmayı infiltre edebilirler.
c) Mide dışına taşmış tümörlerde ayrılan tümör parçalarının yerçekimi ile aşağı doğru inmesi, oturdukları yerde yeni bir takım oluşumlara sebebiyet verebilir. Örneğin, peritonda, omentumda, göbekte ve Douglas boşluğunda toplanarak overlerde Krukenberg tümörünü ve Blummer rafını oluştururlar. Yalnız bizlerin çalışmalarına göre mide kanserinde, peritona yayılma ve Krukenberg tümörü oluşumu çoğunlukla tümörün kan yolu ile yayılması neticesi husule gelebileceğini düşündürmektedir. Hatta kolon kanserlerinde de, hematojen yayılma ile Krukenberg tümörleri husule gelmektedir. Bunun böyle olduğu ameliyat edilen vakalarda histopatolojik olarak gösterilmiştir.

B. Lenfojen yayılma: Lokalize olduğu bölgeye göre lenfatik yayılma oluşabilir. Midenin distal kısmında oturan tümörler, alt gastrik, subpiorik, üst gastrik lenf düğümlerini atake ederler. Midenin proksimal bölgesinde lokalize olan tümörler ise lenfojen yayılma sıklıkla pankreatikolineal ve dalak hilusu lenf bezlerine olur.

Bunlardan başka mide kanserlerinde lenfojen yayılma, çölyak, mezenter, paraaortik, pelvis ve mediastinal lenf düğümlerine ve ductus torasikusa olabilir. Tümör hücrelerinin ductus torasikusa geçmesi ile akciğerlerde sayısız tümör nodülleri ve sol supraklavikuler lenf düğümünde metastaz oluşur (Virchow nodülü).

C. Mide kanserlerinde kan yolu ile yayılma: Karaciğere, akciğere, peritona (karsinomatozis peritonei) overlere ve kemiklere olmaktadır.

EVRELEME

Mide karsinomlannda evreleme prognozu belirleme açısından önemlidir. 1989 yılında yapılan yeni uluslararası TNM sistemine göre gastrik karsinomun evrelendirilmesi Tablo 12’de gösterilmiştir.

T:	Primer tümör.
T1:	Tümör lamina propria veya submukozayı tutmuştur.
T2:	Tümör muskularis propria veya submukozayı tutmuştur.
T3:	Tümör serozayı geçmiştir.
T4:	Tümör komşu yapılan da tutmuştur.
N:	Bölgesel lenf nodülleri
N0:	Bölgesel lenf gangliyon metastazı yoktur.
N1:	Primer tümörün 3 cm mesafedeki perigastrik lenfganglion metastazı vardır.
N2:	Primer tümörün 3 cm mesafedeki perigastrik lenf gangliyonları veya sol gastrik, hepatik veya splenik veya çölyak lenf gangliyon metastazı vardır.
M:	Uzak metastaz.
M0:	Uzak metastaz yok.
M1:	Uzak metastaz vardır.
Buna göre evreleme:
Evre I:	Evre IA T1N0M0 Evre IB T1N1M0, TN0M0
Evre II:	T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0
Evre III:	Evre IIIA: T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 Evre IIIB: T3N2M0, T4N1M0
Evre IV:	T4N2M0, Herhangi bir T. Herhangi bir N.M1

Tablo: 12 Gastrik karsinomda evreleme

KLİNİK
Mide kanserleri başlangıçta fazla bir belirti vermez. Tümör belirli bir boyuta oluşup ya mide duvarının motor aktivitesini ya da intraluminal geçişi etkileyinceye kadar belirgin bir semptom yoktur. Bunlar oluştuğu zaman hazımsızlık ağrı, geğirme, iştah kaybı ve yanma gibi semptomlar ortaya çıkabilir. Bundan dolayı mide kanserleri geç teşhis edilmekte ve tedavi çok başarılı olamamaktadır. Japonya gibi gelişmiş ülkelerde yapılan endoskopik taramalar sonucunda mide kanserleri erken dönemde saptanarak yüksek oranda yaşam süresi elde edilmektedir. Ülkemizde ise henüz bu orana ulaşılamamıştır. Gerek hastaların semptomları önemsemeyerek hekime müracaat etmesi, gerekse hekimin hastaların şikayetlerini önemsemeyerek daha ileri tetkikleri yapmadan tedavi etmesi tanının gecikmesine neden olmaktadır.

Mide kanserinde görülen klinik belirtileri sırasıyla şunlardır:

Ağrı: Hastaların %75’de ağrı mevcuttur. Bazılarında ilk semptom olarak ortaya çıkar. Hastalar ağrıyı epigastriumda sıkıntı hissi, dolgunluk, yanma veya çok defa ağır bir yemekten sonra meydana gelen bir kramp şeklinde tarif ederler. Bu vakalarda hastalığın başlangıcından itibaren epigastrium bölgesinde künt bir ağn mevcuttur. Mide karsinomlarında görülen ağrının peptik ülser ağrısından farkı devamlı oluşu, yemeklerden sonra artması, kusma veya kullanılan ilaçlarla hafiflememesidir.

Mide korpusu karsinomalannda ağrı, midenin diğer bölgelerinde yerleşen karsinomlara nazaran daha sık görülür. Ancak küçük kurvaturu tutan karsinomlarda ağrı daha erken devrede ortaya çıkar ve daha şiddetlidir. Zira küçük kurvaturda zengin bir sinir ağı mevcuttur. Kanser ilerledikçe ağnlar şiddetlenir ve hareketi değişerek, delici, batıcı ve kemirici bir vasıf alır.

İştahsızlık (Anorexi): Hastaların çoğunluğunda hastalığın başlangıcında ortaya çıkar; İnatçı bir hal alır, yapılan tedavilere rağmen, netice alınmaz ve gittikçe daha çok artar. Hastaların çoğu, yağlı gıdalara ve ete tiksinme hissi duyar ve yiyemez.

Kilo kaybı: Hastalarda gittikçe artan bir kilo kaybı vardır. Hiçbir şikayeti olmayan bir kimsenin birdenbire gittikçe artan zayıflama göstermesi bazen mide kanserinin ilk belirtisi olabilir. Mide kanserinin ileri derecelerinde kaşeksiye varan zayıflamalar görülür. İştahsızlık, beslenme bozukluğu, yiyememe, kusmalar, kanama ve kanserin toksik etkisi kilo kaybında rol oynayan başlıca faktörlerdir.

Hematemez – Melena: İlk semptom olarak büyük kanamalara nadiren rastlanır. Mide kanserinde kanama daha ziyade sızıntı şeklinde olup, az miktarda ve devamlıdır. Dispeptik şikayetleri olan, zayıflayan anemik bir kimsede mutlaka gaitada gizli kan aranmalıdır. Masif kanama, ülseratif karsinomlarda diğer tip karsinomlara göre daha sık görülür.

Disfaji ve regürjitasyon: Kardia bölgesinde lokalize olan tümörlerde görülen belirtilerdir. Başlangıçta katı gıdaları yutamayan hastalar, daha sonra yumuşak gıdaları da yutamazlar; Kardiayı tıkamış olan tümörün üst kısmında birikmiş gıdaları sindirmeden dışarı atarlar. Burada disfaji progresif (ilerleyici) bir disfajidir.

Dispeptik şikayetler: Hastaların büyük bir kısmında daha hastalığın başında, epigastrium bölgesinde dolgunluk, şişkinlik, yanma, geğirme gibi dispeptik şikayetler görülür ve devamlıdır.

Halsizlik: Hastalar çok çabuk yorulurlar. Halsiz, yorgun bitkin bir görünüm arz ederler. Daima soluk renktedirler.

Fizik muayene bulguları: Mide tümörü makroskopik olarak vejetan ve ilerlemiş bir tümörse, palpasyonda ele gelebilir. Tümör henüz başlangıçta, küçük kurvaturda, lokalize ve infiltran yapıda ise paipe etmek mümkün olmaz.
Ancak ilerlemiş komplike vakalarda, asit varlığı varsa karsinomatöz peritonei, göbek infiltrasyonu, sol suprakalaviküler bölgede Virchow nodülü, rektal tuşede Blummer rafı, karaciğer metastazları varsa, hepatomegali tespit edilebilir.

TANI

1. Anamnez:
2. Fizik muayene; Gerek hastalığın teşhisi ve gerekse komplikasyonların tespiti bakımından fizik muayene ve araştırma yapmak gereklidir. Özellikle cerrahi endikasyonlar bakımından buna gerek vardır. Yalnız midenin değil, diğer organların başta karaciğer olmak üzere, akciğer, kolon, rektum ve kemik sisteminin çok iyi araştırılması önem taşımaktadır. (Metastazlar açısından)
3. Laboratuar: Kan sayımı, sedimantasyon, elektrolitler, bilhassa kan proteinleri, tayin edilmeli ve gaitada gizli karı araştırılmalıdır.
4. Sitolojik muayene: Mide suyu alınarak sitolojik muayene yapılmalı ve atipik hücre araştırılmalıdır.
5. Radyolojik İnceleme: Midenin radyoopak madde ile yapılan radyolojik tetkikinde mide kanseri için elde edilen görünümler; kanserin makroskopik yapısına göre değişik şekilde olmaktadır; Şöyle ki;
   a.) Vejetan (polipoid) şekilde mide içine büyüyen tümörlerde tümörlü bölge, opak maddeyi almadığı için midenin tümörlü bölgesinde gayri muntazam alınan tüm kişilerde sebat eden bir dolma defekti (Lacune) manzarası görülür.
   b.) İnfiltran tipte olanlarda ise, Rijidite denilen, tümörle infiltre alanda, kalemle çizilmiş gibi peristaltik dalgaların tamamen durduğu görülür. Bu da iki şekilde oluşur. Birincisinde, tümör, midenin muayyen bir bölgesini işgal etmişse yalnız o bölgede lokal bir rijidite görülür. Tümör şayet midenin uzunlamasına bütün katlarını infiltre etmiş ise, o zaman tüm midede peristaltik hareketlerin durduğunu gösteren mide lümenini tamamen daraltan radyolojik bir görünüm husule gelir ki, buna linitis plastika (Matara mide) adı verilir.
   c.) Tümör küçük kurvaturda oturmuş ise ve ülseröz bir makroskopik görünüm arz ediyorsa o zaman tüm klişelerde sebat eden büyük bir niş şeklinde görülebilir. Aynı görünümü aynı bölgede oturan mide ülserleri de verdiğinden, acaba bu niş ülser nişi mi, kanser nişi mi olduğu bazı radyolojik kriterlere göre değerlendirmek mümkündür.
   — Nişin oturduğu kaide 2,5 cm’den küçük ise ülser, büyükse kanser nişi olarak kabul edilebilir.
   — Nişin kaidesine kadar peristaltik dalgalar mevcut ise ülser nişi şayet peristaltik dalgalar nişe gelirken, kalemle çizilmiş gibi kısa bir bölgede kesilmiş ise, bu bölgeler, kanserle infiltre olduğu için bu nişin kanserleşmiş olduğunu düşündürür.
   Röliyef (mukoza) muayenesinde ülser nişinde mukoza kıvrımlan silinmemiş olup yıldızvari niş kaidelerinde birleşirler. Halbuki kanser nişinde, o bölge kanserle infiltre olduğu için mukoza pilileri silinmiş ve dümdüzdür.
6. Midenin Endoskopik muayenesi: (Gastroskopi) midenin ışıklı aletle görülmesidir. Bu tetkik mide şikayeti olan herkese rutin olarak yapılmalıdır. Mide de patolojik bir durum varsa, bunun lokalizasyonu, büyüklüğü, işgal ettiği bölge, karakteri belirtilecek ve aynı zamanda histopatolojik teşhis için biyopsi alınacaktır. Kesin tam ancak bu şekilde konulacaktır.
7. Bilgisayar Tomografi: Tüm Batın, Bilgisayarlı Tomografisi, mutlaka her yakaya yapılmalıdır. Bununla karaciğer ve tüm batın organları, uzak lenf gangliyonlarında metastaz olup olmadığı araştırılır. Bu tetkik tedavi endikasyonları ve prognoz bakımından çok önemlidir.
8. Endoskopik Ultrasonografi: Son zamanlarda kullanılmaya başlanan bu yöntem gastrointestinal lümen yoluyla hedef lezyonu görünümüne olanak sağlar. Tümörün derecesini ve lenf nodüllerine olan yayılımını kesin olarak ortaya koyar ve hastalığın evrelendirilmesinde oldukça önemli yer tutar. Doğruluğu bilgisayarlı tomografiden bile fazladır.

TEDAVİ
Bugünkü anlayışımıza göre mide kanserinin esas tedavisi cerrahi tedavidir. Tedaviden önce yapılan tüm tetkiklere göre vakaları çok iyi değerlendirmek lazımdır. Buna göre mide kanseri vakalarını iki gruba ayırmak mümkündür:

A. İnoperabi vak’alar: Laparotomi yapılmaya lüzum görülmeyenler: Buna hangi kriterlere göre karar verilecektir; Yapılan araştırmalara göre, karında belirgin ascit, yaygın periton karsinomu, göbek infiltrasyonu, Blummer rafı olanlar, karaciğerde yaygın metastaz ve diğer bazı organlarda metastaz olanlar, sol supraklavikular bölgede Virchow nodülü, batın içinde yaygın adenopati, paraaortik lenf gangliyonu tespit edilen tüm vakalar inoperabl olarak kabul edilir. Bunlarda laparotomi ve bazı girişimler hiçbir şekilde yarar sağlamaz. Bunlara ancak yatak istirahatı verilmeli, beslenmeli ve ağrılarla mücadele edilmelidir.

B. Laparotomi yapılması lüzumlu vak’alar: Hastaya durumu araştırmak için laparatomi (eksploratris laparotomi) yapılır. Buna göre vakalar iki şekilde değerlendirilir.

1. İnoperabl vakalar: Tümörün gelişimi itibariyle, çok büyük, çok yaygın, derinliğine ve etrafa ileri derecede fikse ve ascit, peritonda, omentumda ve komşu organlarda yayılma varsa ve gastrektomi yapılamayacak durum söz konusu ise palyatif girişimler yapılır. Tümör mide distalinde ise, mide pasajı tıkanmış olacağından midenin salim olan üst kısmı ile jejunum arasında bir derivasyon (gastro-jejunostomi) ameliyatı yapılır. Tümör midenin proksimal kısmını işgal etmişse, distal kısma (Antrum bölgesine) bir ucu mide içinde, bir ucu ciltten dışarı alınmak suretiyle kalın bir kauçuk tüp yerleştirilir (Gastrostomi). Şayet tümör tüm mideyi kaplamışsa, o zaman bu tüp, jejunuma yerleştirilir (Jejunostomi). Tüm bu girişimler hastanın beslenmesini sağlamak içindir.
2. Operabl vak’alar: Tümörlü midenin ameliyat edilme imkanı vardır. Bunu da tümörün evresine göre iki şekilde değerlendirilir.
   a.) Rezektabl (palyatif rezeksiyon) vak’alar: Evre 2B, ve Evre 3. Yani serozaya gelmiş ve serozayı geçmiş, regional lenf bezlerine infiltre etmiş tümörlerde yapılan girişimler. Bunlarda 5 senelik sürvi oranı düşüktür.
   b.) Kurable vakalar: Mukozal, submukozal tümörler, Evre 1AB ve Evre 2A’da yapılan girişimlerdir. Bunlar erken teşhis edilmiş vakalar olup, 5 senelik sürvi oranı iyidir.

Tedavi yönünden en iyi netice veren vakalar bunlardır. Mide kanserinde lokalizasyona göre yapılacak cerrahi girişimlerden (tekniklerden) kısaca bahsedelim.

Tümör midenin proksimalinde ise: Proksimal gastrektomi + özofagogastrostomi uygulanır. Midenin üst bölümünde lokalize bir kanserde, midenin kanserli üst bölümü alınarak (Rezeksiyon), devamlılığı temin etmek için bırakılan sağlam mide ile özofagus arasında bir anastomoz yapılmaktadır.

Tümör midenin distalinde ise: Distal gastrektomi + gastro jejunostomi yapılır. Midenin alt bölümünde antrum ve küçük kurvaturda lokalize tümörlerde, midenin tümörlü olan alt bölümü alınarak (Rezeksiyon), devamlılığı temin etmek için, salim mide ile jejunum arasında bir anastomoz yapılmaktadır. Bu anastomozun, safra reflüsünü, alkalen gastriti önlemek amacıyla Roux-en-Y tarzında yapılması önerilir.

Tümör midenin büyük bir kısmım tutuyor ve rezektabl ise, total gastrektomi yapılır. Burada işlem, regional lenf bezleriyle birlikte, midenin tümünün çıkarılmasıdır. Ameliyatın kolaylaştırılması ve lenf kürajının çok iyi yapılmasını sağlamak için çok defa splenektomi de yapılmaktadır.

Devamlılığı temin etmek için özogafus ile jejunum arasında bir anastomoz (özofago – jejunostomi) yapılır. Safra reflüsünü önlemek için Roux en Y tarzında bir anastomoz yapılması daha uygundur.

Mide kanserlerinde ameliyata karar verildikten sonra hastanın ameliyat için çok iyi hazırlanması lazımdır. Kan transfüzyonları yapılarak kan tablosu düzeltilmeli, elektrolit dengesi sağlanmalı ve en önemlisi de hipoporoteinemi durumu mutlaka düzeltilmeli, normal seviyeye getirilmeli, ondan sonra ameliyat edilmelidir. Ameliyatın başarısı ve komplikasyonların asgariye indirilmesi için ameliyat öncesi hazırlığın çok iyi yapılması lazımdır. Mide kanseri için ameliyat geçirmiş olan hastalara mutlaka preoperatif hazırlık yapılmalıdır. Örneğin, polivitaminler verilmeli bilhassa B12 injeksiyonları yapılmalıdır. Zaman zaman besleyici (yüksek proteinli) serumlar tatbik edilmeli ve peroral beslenmeye itina gösterilmelidir.

Ameliyat sonrası adjuvan tedavi olarak kemoterapiradyoterapi denenebilir. Fakat bu tür tedavilerin sürvi üzerinde fazla bir etkisi olmadığı kanaatindeyiz.