Pankreas ve Safra Yolu

PANKREAS KANSERİ

Pankreas kanserlerinin coğrafik görünümüne bir göz atacak olursak Hawaii adalarında ve Amerika’daki zencilerde daha fazla görülmektedir. Genelde insidans oranı %9–10 arasında değişmektedir. Uganda’da nispeten yüksek oranda olduğu belirtilmiştir. Kadınlarda en yüksek oranda El Paso ve Teksas’ın İspanyolca konuşan halkında ve Kaliforniyalı zencilerde görülmektedir.
Cins olarak ise, yapılan çalışmalara göre, erkeklerde kadınlara oranla 2 kat daha fazla görülmektedir.

ETYOLOJİ
Endüstride kullanılan kimyasal maddelere maruz kalanlarda pankreas kanseri riskinin arttığı ileri sürülmüştür. Çocukluk çağındaki malnütrisyon ve pankreas atrofisinin de pankreas kanserinin oluşmasında rol oynadığı hakkında görüşler ileri sürülmüştür. Ayrıca geçirilmiş kronik pankreatitin şeker hastalığının bilhassa sigara kullanımı ve bazı spesifik karsinojenlerin (Beta-naftilamin-Benzidin) pankreas kanseri gelişiminde etkili olduğu kabul edilmektedir.

PATOLOJİ
Pankreasın primer habis tümörleri kaynağını aldıkları dokulara göre iki büyük gruba ayrılır:

I- Ekzokrin kaynaklı olanlar
II- Endokrin kaynaklı olanlar

I- Ekzokrin kaynaklı habis tümörler:

• Pankreas başı ve periampuller kanserler
• Gövde ve kuyruk bölümünde kaynağını alan kanserler
• Sarkomlar
• Kistadenokarsinomlar

II- Endokrin Kaynaklı Habis Tümörler:
Langerhans adacıklarından kaynağını alan tümörler;

• Insulinoma: Langerhans adacıklarının Beta hücrelerinden oluşurlar. %25 oranında habaset gösterirler.
• Gastrinoma: Langerhans adacıklarını Alfa hücrelerinden oluşurlar. %60 oranında habaset gösterirler. Klinikte Zollinger – Ellison diye adlandırılan sendromunu yaparlar.
• Glukagonoma: Adacık hücrelerinden gelişen, tümörlerdir. Çok az habaset gösterir.
• Somatostatinoma: Langerhans adacıklarının somatostatin salgılayan hücrelerinde gelişen tümörlerdir. Umumiyetle habistirler ve çok nadir görülürler.

EKZOKRİN KAYNAKLI HABİS TÜMÖRLER

A- Pankreas başı ve periampuller kanserler:
Makroskopik olarak geniş değişiklikler gösterirler. Oldukça sert, düzensiz kitleler görünümündedir. Duktus pankreatikusun tıkanması neticesi husule gelen fibrozis sebebiyle, distal kısımdaki pankreas sert ve büyük bir durum alır ki; bu hal bu kısmın da kanserleştiği kanısını uyandırır. Tıkalı Wirsung kanalı, dilate olarak pankreasın üst ve orta kısımlarında palpe edilebilir. Mikroskobik görünümleri adenokanserdir. Pankreas kanserlerinin %90’ı duktus epitelinden, %10 ise asinus hücre epitelinden kaynaklanır. Asinus hücre epitelinden kaynaklananlar genellikle indifferansiye tümörlerdir. Bunlar süratle komşu organları invaze ederler.

Ampulla Vateri, duodenum ve distal koledok kanserleri genellikle periampuller kanserler olarak adlandırılır. Bunlardan ampulla Vateri kanserleri küçük çapta umumiyetle 1–2 cm büyüklüğünde olan tümörlerdir; Bunlar kısa zamanda koledoğu tıkayarak erken dönem mekanik sanlığa sebep olurlar. Bu tümörlerin özelliği de nekroze olarak küçülmeleridir. Bunun neticesinde zaman zaman kanal açılır, safra akımı sağlanır ve klinik olarak sarılığın azaldığı ve gaitanın renklendiği görülür; Gaitada gizli kanama daima pozitiftir. ampulla vateri kanserinde lezyon submukozada papiller ya da ülseratif görünüştedir. Ülseratif tip tümör genellikle duodenumu örten epitelin papilla majör kısmından kaynaklanır. Tümör sekonder olarak ampullayı, duktus kolodoku ve wirsung kanalını invaze eder, wirsung kanalı %20 oranında geniş bulunur.

B- Pankreas’ın gövde ve kuyruk kanserleri
Bunların makroskopik görünümleri iyi sınırlanmamış oldukça sert bir yapı ve gri san bir renk ile karakterizedir. Bunlar umumiyetle duktus epitelinden kaynaklanır. Dustuslar genişleyerek nekrotik tümör asinilerden tıkanırlar. Çok az miktarda, tümör acinuslardan kaynaklanır. Bu halde pankreas dustuslarında tam bir tıkanma olur.

Mikroskobik olarak, duktus epitelinden kaynaklanan kanserler iyi differansiyasyon gösteren adenokanserlerdir. Aciner epitelin kanserleri de adenokanser olup, diferansiasyonu iyi olmayan tümörlerdir. Bu tümörler, bazen kanal boyunca yayılarak, çoğunlukla sınır kılıflarını ve regional lenf bezlerini istila ederler. Bu yüzden de şiddetli bel ağrılarına sebep olurlar.

C- Kistadeno Karsinoma
Kist adenokanser yavaş büyüyen bir kanser olup, genellikle gövde ve kuyruktan kaynaklanır. Pankreasın bilhassa kuyruk kısmının fazla harabiyetiden diabetes mellitus gelişir. Bu tip kanser, kesitlerinde mültilokülerdir. Birbirinden kalın fibröz septalarla ayrılmış çok sayıda kistik boşluk içerirler. Kist adenokarsinomlar umumiyetle karnın üst bölümünde ağrılı sert kitle ile karakterizedir.

YAYILMA
Yayılma dört şekilde olabilir.

1. Lokal yayılma: Bu da iki şekilde olur:
   a.) Pankreasın kendi içinde yayılması: Bu durum pankreas başında gelişen bir tümörün zamanla pankreas gövde ve kuyruk kısmına yayılması ile olur. Şayet tümör evvela pankreas gövdesinde başlamış ise buradan zamanla pankreas başına ve kuyruğa yayılması her zaman mümkündür.
   b.) Komşuluk yolu ile yayılması: Komşuluk yolu yayılma ile, duodenum, koledok kanalı, mide, transvers kolon, vena kaya superior, vena mezenterika superior, vena porta gibi büyük damarlar atake olmaktadır.
2. Lenfatik yolla yayılma: Çölyak lenf gangliyonlarına, pankreasın üst kenarı boyunca sıralanmış olan lenf gangliyonlarına ve Dalak hilusunun lenf gangliyonlarına yayılır.
3. Kan yolu ile yayılma: Sırasıyla karaciğere, akciğere ve kemiklere kan yolu ile yayılma olur.
4. İmplantasyon ile yayılma: Karın içi, bilhassa pelvis içi organlara ve peritona yayılmanın bu şekilde olduğu kabul edilmektedir.

KLİNİK
Pankreas kanserinin belirtileri, tümörün lokalizasyonunun yayılmasına göre değişmektedir. Bazı belirtiler, kanserin durumuna göre ön plana çıkmaktadır. Örneğin, pankreas başı kanserlerinde ve periampuller kanserlerde sarılık birinci belirti olarak ortaya çıkar. Korpus tümörlerinde ise ilk belirti ağrıdır. Umumiyetle pankreas kanserlerinde üç belirti ön plandadır. Bunlar, ağrı, sarılık ve kilo kaybıdır.

1. Ağrı: Pankreas kanserlerinde sıklıkla görülen bir belirtidir. Gövde kanserlerinde, ilk belirti olarak ortaya çıkar. Bazı hallerde pankreas başı kanserinde ağrı, sanlıktan önce de olabilir; Fakat bu nadirdir.

   Pankreas kanserinde 3 tip ağrı tarif edilmiştir:
   a.) Aşağı bel bölgesine yayılan ve epigastriumun orta bölümlerinde duyulan künt ağrılar
   b.) Epigastrium bölgesinden başlayın, tüm beli kuşak gibi saran ağrılar.
   c.) Kolik tarzında epigastriumdan ve sağ hipokondriumdan başlayan sağ skapula altına ve bele yayılan ağrılar.
   Pankreas başı kanserinde ağrı daha çok epigastrumdan başlar ve sağ hipokondriuma doğru yayılır. Gövde ve kuyruk bölgesi kanserlerinde, ağrı epigastrumdan başlar, bazen beli kuşak gibi sarar, bilhassa plexus solarisi tutan ilerlemiş vakalarda lomber ve dorsal omurgalarda dayanılmaz ağrılar yapar. Ağrıların şiddet ve karakteri, kanserin lokalizasyonuna, yerel ve bilhassa komşuluk yolu ile yayılmasına bağlıdır.

2. Sarılık: Sanlık, koledok kanalının son kısmının tümörle invazyonu veya dıştan tümörle tıkanması neticesi husule gelmektedir; yani burada safra akımını durduran, yavaşlatan mekanik bir tıkanma söz konusudur. Pankreas başı kanserlerinde sarılık, devamlı ve gittikçe artan bir karakter gösterir. Sanlıkta hiçbir zaman bir gerileme, azalma görülmez. Ampulla vateri kanserinde ise intermitent bir sarılık söz konusudur; Bu tipte sarılık değişkendir; Bazen azalır, bazen çoğalır. Bu durumun nedeni, lezyonun sonradan ülserleşerek nekroze olması safra akımının tekrar sağlanmasıdır. Sarılık pankreas başı ve periampuller kanserlerde çoğunlukla ilk belirtidir. Halbuki gövde ve kuyruk kanserlerinde çok geç ortaya çıktığından veya hiç gelişmediğinden bunlar ne yazık ki çok geç teşhis edilmektedirler.
3. Kilo kaybı: İştahın azalması neticesi iyi ve dengeli beşlenmeme, bunun neticesi total olarak kalori alımının azalması, pankreas kanserlerinde devamlı olarak kilo kaybına sebep olur.
4. Genel durumun gittikçe bozulması, halsizlik ve yorgunluk en fazla görülen belirtilerdir.
5. Kaşıntı; Özellikle pankreas başı ve ampulla Vateri kanserinde en erken ve sık görülen bir belirtidir. Koledokta safra stazına bağlı olarak artan direkt biluribinin ciltte toplanması neticesi husule gelir; Birçok hasta, çok şikayetçi olduğu kaşıntıdan dolayı hekime başvururlar.
6. Sindirim sistemine ait semptomlar:
   a.) Anoreksi (iştahsızlık): Pankreas kanserlerinde en başta gelen bir belirtidir; Hastalar çoğunlukla et ve yağlı gıdalara karşı bir tiksinmeden şikayet ederler.
   b.) Kabızlık ve ishal: İyi beslenememe ve gıda alamamadan dolayı zaman zaman kabızlık şikayetleri olur; Sindirimde önemli rol oynayan pankreas fermentlerinin, barsağa akmaması veya azalması neticesi steatore şeklinde ishaller görülür.
   c.) GIS kanamaları: Pankreas kanserinin, duodenumu, mideyi, kolonu infiitre etmesi neticesi, kanamalar husule gelir: Bu durum daha çok ilerlemiş pankreas kanserlerinde görülmektedir.
   d.) Psişik bozukluklar: Sıkıntı hissi, depresyon gibi belirtiler, bu hastalıkta sıklıkla görülür.
   e.) Tromboflebit: Tromboflebit özellikle alt ekstremite venlerinde tromboflebit gelişimi pankreas kanserlerinde sık olarak görülmektedir.

Fiziki Bulgular
Sarılık en sık görülen belirtidir; Sanlık bir hastalık olmayıp, hastalıkların önemli bir belirtisidir. Bunun için sanlık yapan hastalıklar arasında bir ayırıcı tanıya gitmek lazımdır. Bilindiği gibi sarılık üç büyük gruba ayrılarak incelenir:

1. Prehepatik sarılıklar: Hemolitik sanlıklar olarak da adlandırılırlar. Bu tip sanlıklar eritrositlerin herhangi bir sebeple parçalanması neticesi husule gelirler. Örneğin, konjenital hemolitik anemi, sferositöz, kan uyuşmazlılığına ve yanlış kan transfüzyonları neticesi gelişen sanlık bu gruba girer. Laboratuar tetkikleri ile kolayca tanı konabilir. Burada indirekt bilirubin yükselmiştir. İdrar tahlilinde hemoglobinuri tespit edilir. Gaita bu sarılıkta renklidir.
2. Hepatik sarılıklar: Hepatosellüler sanlıklar veya infeksiyöz (viral) hep atite bağlı sanlıklar olarak da adlandırılırlar. Hepatit A ve Hepatit B’de, bizzat karaciğer parankimasında husule gelen iltihabi harabiyet neticesi sarılık oluşur. Bunun bir başlangıç (prodromal) safhası vardır; Akut bir tablo gösterir. Bulantı, kusma, karın ağrısı, iştahsızlık, ileri derecede halsizlik, yorgunluk, gibi belirtilerle beraber, önce subikter, daha sonra tam bir ikter tablosu ortaya çıkar. Hastanın bu akut safhası kaybolamaya, başlarken sanlık devamlı bir hal alır; Bu belirtiler karaciğerdeki harabiyete bağlı olarak az veya çok olabilir.
   Laboratuvar tetkiklerinde: Direkt biluribin, indirekt biluribine göre daha yüksek bulunur. Karaciğer fonksiyon testleri başlangıçta yükselmiştir. Safra yollarındaki ödem safra stazma yol açarak alkali fosfataz yükselmesine ve klinik olarak da özellikle başlangıç döneminde akolik gaitaya neden olur. Birkaç gün içerisinde ödem çözüldükten sonra gaita normal rengine döner. Sarılığın hangi tip olduğunun tespiti, yapılacak geniş laboratuar tetkiklerle anlaşılacaktır. Ayrıca hepatit marker tayinleri (HbsAg v.b.) yapılmalıdır.
3. Mekanik sarılık: Tıkanma sarılığı veya cerrahi sanlık da denir. Safra kanallarında safra akımına mani olan sebepler iki büyük gruba ayrılır.
   A.) İntrahepatik Blokaj: Bizzat karaciğer içinde gelişen patolojik proçesler neticesi husule gelen sanlıklardır. Bunlar primer ve metastatik yaygın karaciğer tümörleri, büyük ve mültiloküler karaciğer hidatik kistleri, Ekinokokus alveolaris, sklerozan kolanjit, bilyer siroz gibi hastalıklardır.
   B.) Ekstra-hepatik blokaj: Karaciğer dışı sebeplere bağlı sarılıklardır. Özellikle, karaciğer dışı, ana safra yollarının tıkanması neticesi husule gelirler. Bunu da iki büyük gruba ayırarak sınıflandırmak mümkündür.
       a.) İntrensek sebepler: Safra yollarını içten tıkayan ve safra akımına mani olan sebeplerdir. Bunlar arasında başta safra yolları taşları olmak üzere, safra yolları konjenital darlıkları, kistleri, safra yolları yaralanmaları neticesi husule gelen fibröz darlıklar, kronik pankreatite bağlı olarak gelişen tıkayıcı oddit (Oddit stenozan) safra yolları kanserleri ve ampulla vateri kanseri sayılabilir.
      b.) Ekstrensek sebepler: Safra yollarını dıştan bası ile tıkayan sebeplere bağlı sarılıklardır. Bunlar arasında başta, pankreas gelmektedir. Ayrıca komşu organlardaki kanserler örneğin ilerlemiş mide ve sağ fleksurada oturmuş, kolon kanserleri safra yollarını dıştan tıkayarak sarılık yapabilirler. Karaciğer hilusuna oturmuş, büyük hidatik kistler de koledoku tıkayarak mekanik sanlığa sebep olabilirler.

   Gerek iç gerek dış kaynaklı safra yollarını tıkayan sebepler arasında en sık görülenleri safra yolları taşlan pankreas başı kanseri ve periampuller kanserlerdir. Klinik olarak, şiddetli ve devamlı bir ağrıdan sonra sarılık husule gelmiş ise ve bu sarılık zaman zaman açılabiliyorsa, öncelikle taş düşünülmelidir. Büyük ve oturmuş taşlarda hiç açılmayan bir sarılık görülebilir. Küçük taşlarda ise taşların yer değiştirmesi neticesi, sarılık azalıp, çoğalabilir. Pankreas başı kanserlerinde ise sarılık devamlıdır ve gittikçe artar, hiçbir azalma görülmez. Burada sarılık, koyu yeşilimsi, san renktedir. Periampuller kanserlerde tümör nekrozuna bağlı olarak safra yolu kısmen açılabilir ve sarılık gerileyebilir. Mekanik sanlıkta laboratuar tetkiklerine bakılacak olursa aşağıdaki bulgular önemli olmaktadır. Uzun süren sanlıklarda, karaciğer fonksiyon testleri bozulmuştur. Alkali fosfataz çok yüksektir. Transaminazlar hepatik sanlıklardaki kadar olmamakla birlikte yükselmişlerdir. Gaita, pankreas başı kanserinde daima renksizdir, camcı macunu şeklindedir; periampuller tümörlerde ise, gaita zaman zaman renklenebilir.
   Periampuller kanserler nekroze oldukları için kapiller kanamalar olabilir, bundan dolayı, gaita da gizli kan saptanabilir. Bu sebepten de uzun süren kanserlerde hipokrom bir anemi tablosu görülebilir. Pankreas başı kanserlerinde sedimantasyon daima yüksektir.

   Mekanik sarılığın sebebi pankreas başı kanseri veya periampuller kanserler ise koledoğun alt ucu tıkalı olduğu için, safra kesesi şişer, büyür ve hidrops denilen duruma gelir; Bu halde palpasyonda, hidrops haline gelmiş olan kese, parmaklar arasında ağrılı bir şekilde hissedilir (Terrier-Courviosier bulgusu) pankreas başı tümörü büyükse, palpasyon esnasında bazen palpe edilebilir.

TANI

1. Anamnez: Sarılık varsa, nasıl başladığı ve ağrıyla ilişkisi araştırılmalıdır. Sanlığın açılıp açılmadığı sorulmalıdır. Halsizlik, yorgunluk, bitkinlik. İştahta azalma, kilo kaybı gibi semptomlar kanser lehine düşünülür. Şiddetli kolik tarzında bir ağrı sonrası sarılık olmuşsa, safra yollarında taş olgusu düşünülmelidir; Sarılık yok, yalnız hastalık şiddeti bel ağrıları ile başlamış ve buna ilaveten genel belirtiler (iştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik, bitkinlik) mevcut ise, pankreas gövde ve kuyruk kısmından başlayan kanser düşünülmelidir.
2. Klinik muayene: Sanlığın mevcudiyeti, kaşıntı izleri ve palpasyon bulgusu olarak hydrops halinde safra kesesinin ele gelmesi pankreas başı kanserini, epigastrium bölgesinde derin palpasyonda tümöral bir kütlenin palpe edilmesi pankreas gövde ve kuyruk kanserini düşündürmelidir.
3. Laboratuar tetkikleri: Sanlığın tipinin belirlenmesinde karaciğer fonksiyonlarının ve aneminin ortaya konulmasında yararlı olur.
4. Radyolojik Tetkik: Baryum sülfatla mide ve duodenumunun radyolojik tetkiki:
   Bu tetkikle pankreas başı kanseri ve gövde kanserine ait birtakım belirtiler alınabilir.
   a.) Pankreas başı kanserin büyümesi ve duodenumu dıştan itmesi neticesi, duodenal kavis genişler: Bu genişleme tümörün büyüklüğüne göre değişir.
   b.) Duodenumun ters 3 durumuna dönüşmesi: Koledok ve Wirsung kanalının duodenuma geniş yerlerinin alt ve üst kısımlarında tümörün büyümesi ve basısı ile, aynı zamanda ileri derecede yapışıklıklar nedeniyle duodenum ters 3 şeklini alır. Bu görünüm pankreas başı kanserlerinde indirekt bir belirti olarak kabul edilir.
   c.) Duodenum obstrüksiyonu: Pankreas başı kanserinin, büyümesi ve duodenumun gerek dıştan tazyik etmesi ve gerekse yaptığı ileri derecedeki yapışıklıklar nedeniyle oluşur. Duodenum tıkanıklığına bağlı olarak sık kusmalarla karakterize bir klinik tablo ortaya çıkar.
   d.) Pankreasın gövde kanserlerinde kısa zamanda büyüme neticesi bazen şiddetli bel ağrıları ile birlikte, radyolojik olarak duodenum tıkanıklığı saptanabilir.
5. Ultrasonografik Tetkik: Pankreasın gerek baş ve gerekse gövde kısmı kanserlerinde, tümöral bir oluşumu, %80 oranında ultrasonografik tetkikle tespit etmek mümkündür.
6. Pankreas sintigrafisi: Radoaktif izotoplarla örneğin Selenyum 75 ile yapılan sintigrafide soğuk bölge olarak tümör görülebilir.
7. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi: (ERCP) Bu iki amaçla yapılır:
   a.) Teşhis yöntemi olarak: Klinik olarak pankreas başı kanseri düşünülen ancak CT ve US’de gösterilemeyen ya da kesin sonuç alınamayan olgularda ERCP ile tümör görüntülenebilir. Aynı aşamada biyopsi de yapılabilir.
   b.) Tedavi yöntemi olarak: Sanlığa sebep koledok ve oddide oturmuş bir taş ise, bu yöntemle taş alınabilir veya parçalanabilir.
   Eğer lezyon, pankreas başı kanseri ve inoperable durumda ise, safra akımını sağlamak amacıyla bu yöntemle, bir ucu koledokta diğer ucu duodenumda olan bir stent yerleştirilir.
8. Kompüterize Aksiyal Tomografi (CT): Tümörün varlığı, boyutlan ve lenf yayılımı tespit edilir. Pankreas başı kanserlerinde ilk aşamada tercih edilmesi gereken yöntemdir.
9. Magnetik Rezonans (MR): Çok gelişmiş bir teknik olup, pankreastaki bir oluşumun tüm ayrıntılarını bildirmesi bakımından çok önemlidir.

TEDAVİ
Pankreas kanserinde tümör hangi bölgesinde olursa olsun, esas tedavi cerrahidir. Tüm kanserlerde olduğu gibi, burada da ameliyat neticelerinin iyi olabilmesi için kanserin erken teşhis edilmesi lüzumludur; Ameliyat sonrası yaşam süresi, pankreas kanserinin erken veya geç teşhis edilmesine bağlı olarak değişir. Periampuller ve pankreas başı kanserinde çoğunlukla ilk belirti sanlıktır; vakit kaybedilmeden sarılığın sebebi derhal araştırılmalı ve hasta ameliyata sevk edilmelidir; Uzayan ve teşhisi geciktirilen sarılık vakaları kısa zamanda inoperabl hale gelir. Memleketimizde ise maalesef pankreas kanserine bağlı sarılık vakaları geç teşhis edilmekte, bundan dolayı da neticeler tatminkar olamamaktadır. Genellikle geç tanı konulmakta ve hastalar tedavi şanslarını kaybetmektedirler.

Pankreas Kanseri nde Cerrahi Tedavi:
Laparotomi yapılarak, karın içi eksplore edildikten sonra yakalar cerrahi indikasyon bakımından iki gruba ayrılır:

I- İnoperable vakalar
II- Operabl vakalar

I- İnoperabl Vakalar: Karın içi eksplorasyonunda:
a.) Tümör çok büyük arkada pariyatal peritona fikse ise
b.) Arka yüzdeki damarlan infiltre etmiş ise
c.) Lokal yayılma neticesi, komşu organları örneğin mide, transvers kolon, omentumu infiltre etmiş ise.
d.) Lenfatik yayılma neticesi, regional lenf bezlerini ve paraaortik lenf bezlerine atake etmiş ise.
e.) Omentum ve peritonda karsinomatozis mevcut ise
     1) Uzak metastazlar varsa.
     Bu halde olan vakalara palyatif bir cerrahi müdahale uygulanır:

1. Safra akımını sağlamak amacıyla, hydrops halinde olan ve içinde safra bulunan safra kesesi ile jejunum arasında bir anastomoz (Kolesisto-jejunostomi) ayrıca ikinci bir anastomoz ejunojejunostomi) uygulanır (Braun anastomozu). Bu suretle, hastanın sanlığı, kaşıntısı geçecek, iştahı artacak, beslenmesi temin edilmiş olacak ve hatta kilo dahi alabilecektir.
2. Pankreas başı kanseri Duodenumu tıkamamış olsa bile ileride, duodenumda tam bir tıkanmaya sebep olacağından aynı seansta mide ile jejunum arasında ve jejunum arasında birer anastomoz yapılır. Bu suretle ilerde olabilecek duodenum tıkanmaları önlenmiş ve hastanın beslenmesi sağlanmış olur.
   Bu suretle müdahale görmüş inoperabl vakalara ameliyat sonrası Adjuvan tedavi olarak Kemoterapi mutlaka yapılmalıdır; Bu tip hastaların çoğunlukla yaşam süreleri uzamakta ve rahatsız edici semptomlar ortadan kalkmaktadır.

II- Operabl vakalar: Erken teşhis edilmiş ve tümörün ameliyatla çıkarılması mümkün olan vakalardır. Burada tatbik edilecek ameliyat pek çok modifikasyonları olan Whipple ameliyatıdır. Bu ameliyatın: Midenin bir kısmının, Duodenumun tamamının, pankreasın tümünün veya bir kısmının alınmasıyla karakterizdir. Bu işlem Duodenopankreatektomi olarak da adlandırılır. Rezeksiyon sonrası geriye midenin bir kısmı ana safra yolu eğer bırakılmışsa pankreasın kuyruk kısmı kalır. Oldukça şokan olan bu ameliyatlara, hastaların ameliyat öncesi çok iyi hazırlanması lazımdır. Anemi durumu, elektrolik dengesi, protein seviyesi iyi ayarlanmalıdır. Ameliyattan sonra hastanın total parenteral beslenmesi sağlanmalı, ayrıca enfeksiyonla mücadele için geniş spektrumlu antibiyotikler tatbik edilmelidir.

Bazen ameliyat sonrası gelişen, duodenum fistülü, safra üstülü ve bilhassa parsiyel pankreatektomi yapılmış ise pankreas fistülü gibi komplikasyonlar prognozu maalesef kötü yönde etkilemektedir. Ameliyat mortalitesi oldukça yüksektir, Cattell’e göre bu oran %17,5, Waugh’a göre %26, Smith’e göre ise %33’e kadar yükselmektedir.

Pankeratiko-Duodenektomi geçirmiş olan vakalarda 5 senelik sağ kalım Cattell’e göre %9, Waugha göre ise biraz daha fazla olup %15 olarak verilmiştir.

SAFRA KESESİ KANSERİ

Safra kesesi ilk defa 1777’de Avusturyalı Profesör Maximillian de Stoli tarafında otopside tespit edilerek tarif edilmiştir. Bu tarihten itibaren hastalığın kliniği kısmen de olsa tanınmasına rağmen erken teşhis ve tedavisinde fazla yol kat edilmemiştir. Gastrointestinal kanserlerin çoğu çevre sağlam dokusuyla birlikte çıkartıldığı taktirde palyatif ve küratif tedavi söz konusu iken safra kesesi kanseri semptom verdiğinde tedavi hasta için yapılacak bir şey kalmamaktadır. Sadece tesadüf olarak patolog tarafından kesede kanser saptanması durumunda hastanın daha uzun sürvi için şansı doğmaktadır.

A.B.D. yapılan çalışmalarda safra kesesi kanserinden yılda 6.500 kişi ölmektedir. Safra kesesi kanseri tüm gastrointestinal kanserler arasında beşinci sırayı almaktadır. Çoğu olgu ancak otopside ortaya çıktığından yapılan otopsilerin %1-3’ünde safra kesesi kanseri tespit edilmektedir. 70 yaş üzerindeki otopsilerin ise %10’unda rastlanmaktadır.

Safra kesesi kanseri en sık 55 yaşın üzerinde görülürken 70 yaşlarında pik yapmaktadır. Olguların ¾’ü kadındır. Amerikan zencilerinde safra kesesi insidensi oldukça düşük olmasına rağmen Amerikan Kızılderilileri, Meksikalılar ve Alaska yerlilerinde beyaz ırka oranla 10 kat daha fazladır.

ETYOLOJİ
Esas olarak patogenezi bilinmemektedir. Uzun süre safra kesesinde taş bulunması kronik irritasyon nedeniyle kese epitelinde premalign yönünde morfolojik değişimlere neden olabilmektedir. Kanserli olguların %80’inde kesede taş tespit edilmiştir. Yine yapılan gözlemlerde; 3 cm ve üzerindeki büyüklükte tek taş bulunan olgularda, kalsifiye (porselen kese) safra kesesinde kesenin adenomatöz poliplerinde (12 mm.den büyük) ve anomali keselerde kanser daha sık görülmektedir. %20 olguda porselen safra kesesine kanser eşlik etmektedir.

KLİNİK
Hastaların çoğunda nonfonksiyonel safra kesesi veya kronik kolesistit şikayetleri mevcuttur. Sağ üst kadranda ağrı, bulantı, kusma, yiyeceklere intolerans, iştahsızlık, zayıflama gibi genel semptomlar yanında, ileri olgularda sarılık, akolik dışkı, koyu renk idrar çıkartmak gibi şikayetler bulunabilir. Genellikle hastalığın başlangıç semptomları tanı konulduğunda ortalama 3,5–5,5 ay önce başlamıştır. Bazı hastalarda 1 yılın üzerinde süren bilier rahatsızlıklar bulunabilmektedir. %50 hasta daha önce hiçbir semptom vermeden mekanik sanlıkla hastaneye müracaat etmektedir.

PATOLOJİ
Safra kesesinin selim tümörleri oldukça azdır. Tümörlerin çoğu adenokarsinomdur. Çok az sayıda epidermoid ve anaplastik karsinom bildirilmiştir.

Adenokarsinom üç tipte görülmektedir. Tümör %65 olguda skiröz karsinom tipindedir. Bu tipte kese küçülmekte, duvarı kalınlaşırken lümen tıkanmakta ve karaciğer invazyonu görülmektedir. Papiller tip adenokarsinom %15 olguda görülmektedir. Polipoid yapıdaki kitle kese lümenine doğru uzanmaktadır. Bu yapıdan kolaylıkla nekroz ve kanama oluşmaktadır. Bu tip karsinomlar oldukça yavaş büyümekte ve geç metastaz yapmaktadırlar. %10 olguda kolloid (musinöz) tipte adenokarsinom görülür. Safra kesesi lümenini dolduran jelatinöz yumuşak, tümörlerdir.

Tümör lokal olarak agresif seyirlidir. Hastalığın ilerlemesi ile lenfatik yayılım görülür. İlk önce sistik kanal ve koledok etrafındaki lenf nodülleri tutulmaktadır. Daha sonra duodenum arkasındaki pankeatikoduodenal lenf nodülleri tutulur. Hastalığın son dönemlerinde ise çölyak ve mesenterik nodüller atake olur. Tanı konulduğunda olguların %25’inde lenf tutulumu tespit edilir.
Çoğu olguda uzak metastaz öncesi lokal yayılım tespit edilmektedir. Direkt olarak karaciğer, mide duodenum ve pankreas gibi komşu organlara invazyon sık görülmektedir. %40–80 olguda ameliyat esnasında hepatik invazyon tespit edilmektedir. Kesenin karaciğer yatağından disseksiyonu tümör invazyonu nedeniyle oldukça zordur. Bu durumda duvardan yapılacak frozen-section ile tanı konulabilir.

Karsinomatöz peritoni oldukça ender görülür. Fakat duodenum ve kolona direkt invazyon neticesinde gistül gelişimi %10 olguda görülmektedir.

Tümör ekstrahepatik safra yollarını tuttuğunda sanlık kliniği oluşmaktadır.

Tümörün histopatolojik evrelendirilmesi genellikle retrospektif olarak yapılabilmektedir. Bu evrelendirme Nevin tarafından tarif edilmiştir (Tablo 15).

• Evre I: İn situ karsinom. Tümör sadece intramusküler yerleşmiştir.
• Evre II: Sadece kese musküler tabakası tutulmuştur. Mikroinvazyon.
• Evre III: Kese duvarı tüm katları tutulmuştur. Duktus sistikus lenf nodülleri tutulmuş veya tutulmamış olabilir. Lokalize invazyon.
• Evre IV: Karaciğer ve diğer komşu organlara invazyon vardır veya safra kanalları ve diğer lenf nodüllerinde tutulum vardır.

Tablo 15: Safra kesesi kanserlerinde evreleme.

TANI
Hastalığın erken döneminde kronik kolesistit şikayetleri mevcuttur. Bu dönemde alınan anamnez fazla bilgi vermemektedir. Olguların %30’unda sağ üst kadranda ağrı mevcuttur. Az sayıda olguda ise ateş, lökositoz, lokal ağrı, hassasiyet ile seyirli akut kolesistit mevcut olabilir. Laboratuar tetkiklerde bilirubin seviyesi ve alkali fosfataz yükselmiştir. Fakat bu bulgular selim hastalıktan ayırt edilmesi için yeterli değildir.

Oral ve intravenöz kolanjiografi yetersiz bilgi vermektedir. Gastrointestinal sistemin baryumlu kontrast incelenmesinde indirekt olarak duodenumda, distal midede ve transvers kolonda kompresyon bulguları görülebilir.

Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi (ERCP) tanıda çok az olguda faydalıdır. Yine anjiyografi erken olgularda hiçbir şey vermezken, geç olgularda hastalığın yaygınlığı hakkında fikir verebilir.

Safra kesesi kanserinde tanısında non invazif bir yöntem olan ultrasonografinin büyük değeri vardır. Yine kompüterize tomografi de hemen hemen kesin tanıyı koydurmaktadır. Bu her iki tanı yönteminde de safra kesesi duvarında kalınlaşma, kesede taş ve lokalize tümör invazyonu tespit edilebilir.

İleri olgularda yapılacak eksploratris laparoskopi, laparotomiye gerek olmaksızın tanıyı sağlamaktadır.
Yine bu hastalarda yükselmiş CEA değeri şüpheden öteye gitmemektedir.

Tüm bu modem tanı yöntemlerine rağmen olguların ancak %5’inde tanı konulabilmektedir. Hemen hemen tüm olgularda kesin tanı laparotomi ile patolojik inceleme neticesinde konulabilmektedir.

TEDAVİ
Patolojik olarak tanı konulan hastalar oldukça şanslıdır. Çünkü yapılmış olan kolesistektomi bu olgularda yeterli olmaktadır. Fakat olguların çok azında tümör kese duvarında sınırlı olarak tespit edilebilmektedir. Bu olgularda kolesistektomiye ilave olarak kese yatağının rezeksiyonu (Wedge rezeksiyon) ve çevre lenf nodüllerinin çıkartılması gerekmektedir. Sadece kese duvarına sınırlı olan Stage I ve II tümörlerinde basit kolesistektomiyi takiben 5 yıl yaşam oranı %70-80’dir. İleri Stage’lerde ise 5 yıllık yaşam %15’dir. Tüm olgularda radyoterapi ve kemoterapi yaşamı uzatmamasına rağmen mevcut sanlığı bazen geriletmektedir. Sarılık olan hastalarda palyasyon amacıyla transhepatik, endoskopik veya ameliyat ile safra yollarına stend konulabilir.

SAFRA YOLLARI KANSERİ

Bu kanserler gerek tanı gerekse tedavi açısından oldukça problem yaratmaktadırlar. Son yıllarda safra kesesi kanserlerinden daha sık görülmektedir. Ülseratif kolit ve klonorşis gibi hastalıklara eşlik edebilmektedir. %40 olguda beraberinde safra taşı tespit edilmiştir. Erkeklerde daha fazla ve 50–70 yaş grubunda görülmektedir. Otopsi serilerinde insidens %0,1–0,02 olarak verilmektedir.

Klinik: Karakteristik erken bulgu söz konusu değildir. Epigastrik rahatsızlık (dispepsi), ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı ve tıkanma sarılığına bağlı kaşıntı hastalığın ilerleyen dönemlerinde gelişmektedir. Tümör kanalın distalinde yerleşmiş ise safra kesesi palpe edilebilir. Hastaların büyük kısmı tanı konulduktan 3 ile 6 ay sonra ölmektedirler. Ölüm safra yollarının tıkanması ve kolanjit sonrası karaciğer yetersizliğinden olmaktadır.

Patoloji: Tümörlerin çoğu adenokarsinom olup %2’si skuamöz veya anaplastik yapıdadır. Üç tip adenokarsinom görülmektedir. %70 sklerozan, %20 papiller, %10 nodüler yapılıdır. Sklerozan (infiltratif) tip yavaş büyüyerek, lokal metastaz oluşturur. Bu tip kronik safra yolu tıkanıklığına neden olmaktadır. Papiler tıp multifokal yapıda olup en yavaş büyüyen tiptir. Nodüler tip proksimalde görülüp hızlı gelişip, yaygın metastaz yapmaktadır.

Adenokanserler %65 hastada safra kanalının üst üçte bir kısmında (sistik kanalın proksimalinde), %10 olguda orta üçte bir bölümde, %20 olguda üçte bir distal ve intrapankreatik bölümde yer almaktadır. %5 olguda ise multifokal yerleşimlidir. Safra yollan kanserlerinin evrelendirilmesi için standart kriterler bulunmamaktadır.
Tanı: Bilirubin seviyesi kısmi tıkanmaya olsa bile yükselmektedir. Alkalifosfataz %59 olguda yükselmiştir.

Ultrasonografi (U.S.) ve CT’de genişlemiş intrahepatik safra kanalları görülmektedir. Ekstrahepatik kanallar ve safra kesesi kolabe (boş) olarak görülürse proksimal bilier tümörden (Klatskin tümörü) şüphe edilmelidir. Yine tanıda tümörün seviyesinin tespiti için perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) ve ERCP yapılmalıdır. ERCP ile tümör proksimaline kateter yerleştirilerek palyatif tedavi sağlamak da mümkündür.

Tedavi: Tüm tetkiklere rağmen çoğu olguda eksploratris laparatomi gerekmektedir. Tümör proksimal ve orta kısımda yer alıyorsa Roux-en Y tarzında hepatikojejunostomi yapılmalıdır. Distalde yerleşen ve bilier kanal dışına taşmamış tümörlerde pankreatoduodenektomi yapılabilir. İlerlemiş olgularda (nonrezektabl) preoperatif PTK veya ERCP ile transtümöral multipl delikli kateterler yerleştirilerek tıkanıklık bertaraf edilmeye çalışılır. Kemoterapi ve radyoterapi etkisizdir.