Safra Kesesi

LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİ

Hasta tanı konulduktan sonra hastaneye yatırıldığı gün ameliyat edilmekte ve bir gece hastanede kalması çoğunlukla yeterli olmaktadır. Ameliyat sonrası on gün gaz yapıcı yiyecekler yasanlanmaktadır.

Hasta ameliyat öncesi kan testlerini takiben en az 6 saat açlık sonrası ameliyata alınır. Dört adet (ikisi 1 cm. ikisi yarım cm. kesilerden ) port yerleştirilerek video kamera sistemi  ile ameliyat gerçekleştirilir. Göbek çukurunun altındaki kesiden kamera karın içine gönderilerek ameliyat monitörden ( televizyon) izlenerek yapılmaktadır. Hasta ameliyattan yaklaşık altı saat sonra ayağa kalkabilir, ağızdan beslenmeye başlanır, aynı gün veya bir gün hastanede yatarak taburcu edilebilir.

Laparoskopik kolesistektomi günümüzde en sık uygulanan ve safra kesesi için  altın standard olarak kabul edilen bir tekniktir. minimal invaziv teknik (hastaya en az zarar veren ) olup bu tekniğin tüm avantajları (erken ayağa kalkmak, az ağrı , iyi kozmetik sonuçlar , erken beslenme , erken hastaneden çıkış, erken işe dönüş vs.) görülmektedir.

Ameliyat Kararı
Kolesistektomi endikasyonları aynıdır ve açık cerrahi uygulamaya kıyasla laparoskopik uygulamanın morbidite oranının daha düşük olması nedeniyle her hastaya uygulanabilir olarak kabul edilmemelidir. Bu uygulamanın kullanıldığı koşullar aşağıda belirtilmiştir:

Safra kesesi taşı. Safra taşlarının ultrason tetkikiyle doğrulanması ile birlikte klasik öykünün varlığı tanıya varmak için yeterlidir.

• En sık görülen bulgu yemeklerden birkaç saat sonra epigastriumda veya sağ üst karında ortaya çıkan ağrıdır.
• Bulantı, karın şişkinliği, hazımsızlık ve gaz bazen kolesistektomi için yararlı olur; ancak, semptomlar klasik safra ağrısı şeklinden uzaklaştıkça, kolesistektomiden sonra hastanın rahatlama ihtimali o derece azalır.

Akut kolesistit – Tipik olarak sağ üst karında rahatsızlık ve Murphy belirtisi ya da palpe edilebilir bir kitle varlığında veya yokluğunda, sağ üst kadranda objektif hassasiyet belirtileri: Ateş ve lökositoz ortak belirtiler olmakla birlikte, kolesistitte mevcut olmayabilir. Enflamasyona rağmen, laparoskopik kolesistektomi birçok hastada açık cerrahi uygulamaya geçilmeden gerçekleştirilebilir.

1. Taşlı safra yolları hastalığı – en sık akut kolesistite neden olur ve ultrason tetkikinde taşlar görülür.
2. Taşsız akut kolesistit – hastalığı kritik düzeyde olan hastalarda, uzun süre total parenteral yolla beslenen hastalarda ve immün sistemi baskı altına alınmış hastalarda meydana gelir. Ultrasonda kalınlaşmış safra kesesi duvarı, perikolesistik sıvı veya gecikmiş boşaltım görülmesi hep bu tanıyı düşündüren belirtilerdir. Laparoskopik kolesistektomi yapılabilirse de, perkütan kolesistostomi veya laparoskopik kolesistostomi hastalığı kritik düzeyde olan hastalar için alternatif tedavi seçenekleridir.
3. Asemptomatik safra taşı görülen hastalar böbrek transplantasyonu adaylığı gibi spesifik koşullar altında laparoskopik kolesistektomi için uygun adaylar olabilirler.
4. Sağ üst kadranda ağrı öyküsü olan ve ultrason veya endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) gibi objektif testlerde safra taşı delili olmadan safra ağrısı için “klasik” olan hastalar da laparoskopik kolesistektomi için havale edilebilirse de bu hastalarda semptomların uzun süreli olarak geriletilebilmesi pek mümkün değildir. Yağlı yemek veya kolesistokinin enfüzyonu sonrasında safra kesesi boşaltımının objektif ölçümü ile tayin edilen safra diskinezisi bu hastalardan bazılarında mevcut olabilir.
5. Safra taşlı pankreatiti – küçük taşlar sistik kanaldan geçtiğinde meydana gelir. Reküransını önlemek için pankreatit geçtikten sonra kolesistektomi yapılmalıdır. Kolanjiografi koledok kanalındaki küçük taşların ihtimali nedeni ile yapılabilir.

Kontrendikasyonlar – Laparoskopik kolesistektomi kontrendikasyonları: genel anesteziyi tolere edememe, önemli portal hipertansiyon ve düzeltilemez koagülopatidir. Açık bir ameliyata geçiş gerekli olabileceğinden, hasta eşdeğer bir açık cerrahi uygulama için uygun bir aday olmalıdır. Akut kolesistit veya pankreatitten kaynaklanan enflamasyon veya net olmayan bir anatomi güvenli bir laparoskopi disseksiyonu yapılmasını engelleyebilir ve açık cerrahi uygulamaya geçişi gerektirebilir. Bu şartlar altında açık cerrahi ameliyata geçiş iyi verilmiş bir karar olacaktır.

Hastanın Hazırlanması, Pozisyonu ve Ameliyathane Düzeni
Ameliyat öncesi değerlendirme kapsamında ultrason tetkiki ve karaciğer fonksiyon testleri ile safra taşlarının doğrulanması ve koledok kanalı genişliğinin değerlendirilmesi de yapılmalıdır, Kalp iskemisinin kendini safra koliğinin arkasına sakladığı nadir hastalarda elektrokardiyogram (ve hatta özel kalp testleri) öngörülü bir uygulama olabilir.

1. Ameliyat masası kolanjiyografi için kullanılan radyografi ekipmanı için uygun olmalıdır.
2. Hasta ameliyat masasına sırtüstü yatırılır. Kollar genellikle uzatılırsa da, hasta zayıf ise yana sıkıştırılabilir.
3. Operatör hastanın sol tarafında durur.
   a.) Bazı cerrahlar hastaya alçak litotomi pozisyonu verirler ve hastanın bacakları arasında, ameliyatı yaparlar.
   b.) Bu pozisyon kullanıldığı taktirde, ameliyat masası başına tek bir monitör yerleştirilir.
4. Hastanın başı yakınında sağda ve solda olmak üzere iki monitör kullanılır.

Trokar Pozisyonu ve Laparoskop Seçimi

1. Laparoskopik kolesistektomi genellikle dört trokar ile yapılır: iki adet 10 mm trokar (orta-epigastriumda ve göbek bölgesinde) ve iki adet 5 mm trokar sağ kosta kenarında.
   a.) İlk 10 mm’lik trokar göbek bölgesine yerleştirilir, laparoskop sokulur ve karın boşluğunun genel incelemesi yapılır.
   b.) 0 derece laparoskop kullanılabilirse de, 30 derece laparoskop portal alanda tam bir görüş elde etmek için daha büyük bir esneklik sağlar.
2. Hasta ters Trandelenburg pozisyonuna getirilir ve ameliyat masası sola çevrilir.
   a.) Laparoskopik görüş kontrolü altında, sağ kosta marjına iki adet 5 mm trokar yerleştirilir. Genel lokasyonu orta clavicula ve ön aksiller hatlarda kosta kenarının iki parmak altıdır. Bu trokarlar yaklaşık 8 ila 10 cm aralıklı olmalıdır. Hastanın bedensel alışkanlıklarına ve karaciğerin kenarına göre konumu dikkate alınarak kesin pozisyonun değiştirilmesi gerekebilir.
   b.) Dördüncü trokar ana operasyon trokarı olacağından iyi yerleştirilmesi çok önemlidir. Bazı cerrahlar iki lateral porta tutucular yerleştirirler ve disseksiyon sırasında Calot üçgeninin nerede olabileceğini tahmin etmek için karaciğeri manipüle ederler. Dördüncü trokar için en olağan yer, laparoskoptan en az 10 cm uzaklıkta epigastrik bölgedir. Trokar laparoskopik görüş kontrolü altında yerleştirilir ve karın boşluğuna girerken falsiformun sağına yönlendirilmelidir.

Kolesistektomi Uygulaması

1. Sağ subkostal trokarlardan iki atravmatik tutucu geçirilir. Karaciğerin görünen kenarı altından bu tutucular geçirilerek karaciğer hafifçe yukarı kaldırılır. Safra kesesi hemen görülebilir, ya da omentum adezyonlarıyla çevrilmiş olabilir.
2. Karaciğerin ve safra kesesinin alt kısmındaki adezyonlar omentum, kolon, mide veya duodenum ile ilişkili olabileceğinden dikkatle dissekte edilmelidir. Enerjinin bağlı yapılara iletilmemesi (bu durum bir iç organın geç perforasyonu ile sonuçlanabilir) için koterin mümkün olduğunca az kullanılması yerinde bir hareket olur.
3. Safra kesesi akut iltihaplı veya gergin ise, tutmaya çalışmadan önce dekomprese edilmelidir. Laparoskopik görüş kontrolü altında karın duyan içinden bir Veress iğnesi geçirilir.Karaciğeri kaldırmak ve safra kesesini yükseltmek için kapalı durumdaki tutuculardan yararlanılır. Veress iğnesi safra kesesine batırılır ve iğne aspiratöre bağlanır. Veress iğnesi çıkarılır ve retraksiyon sırasında kapalı durumda tutmak için iğne batma yarası üzerine fundus tutucusu yerleştirilir. Alternatif olarak, bu küçük batma yarasını kapatmak için önceden bağlanmış bir sütür ligatürü kullanılır.
4. Safra kesesi fundusu açığa çıkarıldıktan sonra, birinci asistan sağ subkostal portların en lateral pozisyonda olanından geçirilmiş bir atravmatik kilitli tutucu ile fundusu tutar. Bu asistan safra kesesini sağ omuza doğru karaciğerin üzerine iter ve subhepatik boşluğu açarak safra kesesi infundibulumunu açığa çıkartır.
5. Daha sonra cerrah veya asistan safra kesesinin tabanına ikinci bir atravmatik tutucu yerleştirir. Bu tutucu da genellikle kilitli bir tutucu olmakla birlikte, bazı cerrahlar kilitsiz tutucuyu tercih ederler (özellikle iki elle disseksiyon tekniği kullanmıyorsa). Disseksiyon sırasında, bu infundibulum tutucusu ile çekme yönü bu bölgedeki kanal yapılarının tanısında yapılabilecek hataları önlemek açısından önemlidir. Calot üçgenini ortaya çıkarmak için infundibulum tutucusu lateral yönde (yana doğru) çekilir.
6. Disseksiyona safra kesesinin hemen bitişiğinden başlanır. Olabilecek ilave adezyonlar safra kesesinin tabanına doğru keskince alınır.
7. Sistik kanalın safra kesesine girdiği yer bulunur. Safra kesesinin aşağı doğru huni şeklinde daralarak sistik kanalda sonlandığı görülmelidir. İnfundibuler tutucu ileri geri ve yanlara doğru hareket ettirilerek safra kesesi-sistik kanal birleşim yeri dikkatle ayrılır.
8. Bazı cerrahlar peritonu safra kesesinin kenarı boyunca bir iki santimetre yukarıdan insize ederler ve safra kesesinin arkasında büyük bir boşluk oluşturmak ve yapıları daha kolay tanımak için safra kesesini yukarı kaldırırlar.
9. Sistik kanal, istenirse, kolanjiyografi için uygun bir uzunlukta serbestçe dissekte edilir. Genel olarak en az 1 cm uzunlukta kesilmesi gerekir.
10. Safra kesesine mümkün olduğunca yakın pozisyonda yan yana iki klips ve sistik kanala da benzer iki klips yerleştirilir. Klips setleri arasında sistik kanalı makasla kesilebilecek kadar bir aralık bırakılır. Sistik kanalı klipsin sistik kanal – koledok kanalı birleşim yerini zedeleyecek kadar kuvvetle çekmemeye dikkat edilmelidir.
11. İnfundibulum tutucusu safra kanalına bitişik safra kesesini tutacak şekilde yeniden yerleştirilir. Bu tutucu cerrahın safra kanalını bir Maryland dissektörü veya laparoskopik dik açılı klemp ile yavaşça açması ve dissekte etmesini sağlayacak şekilde safra kesesini öne ve yana çekmek için kullanılır. Safra kanalının safra kesesine girerek sonlandığına dikkat edilmelidir ve burada gözle görülür pulsasyonlar gözlemlenebilir. Genelde güvenli bir ayırma için 1 cm uzunluk yeterli olur.
12. Sistik arter klipslenip kesilerek ayrılır ve sistik arterin kalan kısmında en az iki klips bırakılır. Sistik arterin kesilmesi genelde safra kesesinin infundibulum tutucusu ile çekilerek porta hepatisten daha uzağa çekilebilmesini sağlar.
13. Ameliyatın geri kalan kısmı, porta hepatisten ve karaciğer yatağından uzak durmaya ve safra kesesini delmemeye dikkat ederek safra kesesini yatağından disseke edilmesinden ibarettir. Safra kesesini yukarı kaldırmak için infundibulum tutucusundan yararlanılır ve belirli bir noktada bu tutucunun safra kesesinin karaciğer tarafına itilmesi için kullanılması mümkün olur. Genelde bu işlem disseksiyon sonuna kadar ertelendiği zaman yapılar daha iyi ortaya çıkarılacaktır. Birçok cerrah ameliyatın bu aşamasında kancalı koter kullanmaktadır. Kancanın künt ucu, koterizasyon yapılmadan bir dissektör gibi “soğuk” olarak kullanılabilir. Bağ dokusu bantları kanca ile çekilir ve koter ile bölünür. Traksiyon ve kontrtraksiyon disseksiyonu kolaylaştırır. Bazı cerrahlar koter makası veya spatulayı tercih ederler.
14. Safra kesesinin karaciğerden ayrılması için sadece birkaç bağ kaldığında, safra kesesi yatağı ve kanallar kanama belirtisi açısından incelenmelidir. Safra kesesi çıkarıldıktan sonra, bu bölgenin açığa çıkarılması daha zordur.
15. Bölge serum fizyolojik ile yıkanır, ancak klipslerin yerinden çıkmaması için aspiratör doğrudan safra kanalı veya arter kökleri üzerine tutulmamalıdır.
16. Hemostaz sağlandıktan sonra, safra kesesini karaciğere bağlayan bağlar ayrılır.
17. 10 mm trokarlardan birine bir safra kesesi tutucusu yerleştirilir ve safra kesesi safra kanalında veya yakınında tutulur.
18. Safra kesesi karın boşluğundan çıkarılır. Safra kesesi kalın cidarlı (bu durumda safra kesesi karsinoması düşünülmelidir) veya enfekte ise bir torba kullanılmalıdır. Trokar bölgesinden çekilmeden önce safra kesesindeki safra veya taşlar aspire edilmelidir. Safra kesesi karın duvarı dışında açılır ve içindeki safra aspire edilir. Safra taşları taş forsepsi, yuvarlak uçlu forseps veya Kelly klempi ile ezilir ve çıkarılır.
19. Safra kesesi çıkarıldıktan sonra, epigastrik trokar yerine konulur ve ameliyat bölgesinde kanama olup olmadığı kontrol edilir. Ameliyat bölgesi yıkanır ve yıkama suyu diyafram altındaki bölgeden ve diğer alanlardan aspire edilerek temizlenir.
20. Dren kullanılması gerekiyorsa, yanlardaki trokar bölgelerinden birinden geçirilerek yerleştirilebilir. Karın boşluğuna, yan trokar bölgesinden bir atravmatik tutucu geçirilir. Tutucu epigastrik tutucu ile hizalanır ve epigastrik trokar kanalıyla karın boşluğundan çıkarılır (bunu yapmak için trokar valfı açılır).
21. Trokarlar çıkarılır ve yaralar olağan şekilde kapatılır. Birçok operatör, ağrıyı hafifletmek ve hastayı hastaneden daha çabuk taburcu etmek için trokar uygulama bölgelerine uzun etkili bir lokal anestezik enjekte ederler.